陸美金

·綜述·

腎病綜合征凝血機(jī)制的研究現(xiàn)狀及其進(jìn)展

陸美金

腎病綜合征(NS)可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及遺傳性三種, 其發(fā)病原因有很多種, 主要以腎小球基膜通透性增加為主, 患者主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、高脂血癥、大量蛋白尿及高度水腫等癥狀。近年來, 隨著人類生存環(huán)境的惡化, NS的發(fā)病率逐漸上升, 鑒于此, 本文主要對NS凝血機(jī)制的研究現(xiàn)狀及其進(jìn)展進(jìn)行綜述, 以期有助于提高患者生活質(zhì)量。

腎病綜合征；凝血機(jī)制；血小板；凝血系統(tǒng)

通常而言, 人們身體的止血主要包括血小板的激活與聚合組成PLT分子, 血管壁損傷顯露出組織因子活化凝血鏈等環(huán)節(jié), 多種抑制劑阻止凝血鏈, 將形成的血栓溶解, 其中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常都可能誘發(fā)血栓形成［1］。而NS凝血機(jī)制的形成可能是因?yàn)榭刂颇牡鞍酌竵G失, 進(jìn)而增加促凝因子合成, 激活腎小球凝血系統(tǒng)；也可能是因?yàn)榛颊唛L時(shí)間臥床、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂血癥、導(dǎo)管插入誘發(fā)的靜脈損傷等［2］?，F(xiàn)本文對NS凝血機(jī)制的研究情況綜述如下。

1 血小板激活與聚合

夏陽波［2］認(rèn)為血小板和血管壁二者相互作用, 血小板聚合參與了NS血栓栓塞。當(dāng)NS患者機(jī)體內(nèi)存在大量血小板,其紅細(xì)胞變形能力會(huì)慢慢下降, VW因子逐漸增加促使血小板轉(zhuǎn)運(yùn)至血管壁, 進(jìn)一步增強(qiáng)了血小板的聚合能力。羅虹［3］認(rèn)為血小板聚合能力增強(qiáng)機(jī)制是包括多種因素的, 比如：高膽固醇血癥、低蛋白血癥及高纖維蛋白原等。低蛋白血癥可能導(dǎo)致與清蛋白相連接的花生四烯酸可利用程度增加, 患者體內(nèi)血栓素中的A2變多, 血小板聚集變強(qiáng)。王浩［4］通過研究認(rèn)為NS患者二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)血小板聚集能力變強(qiáng),其和花生四烯酸的效應(yīng)相似, 促使血小板內(nèi)血栓素A2、B2變多。只要降低患者血脂水平就可有效扭轉(zhuǎn)血小板聚合, 這也說明了低密度脂蛋白膽固醇對于血小板的聚合會(huì)產(chǎn)生一定影響。

2 纖溶系統(tǒng)活性降低

因?yàn)榇罅康鞍自谛”阒衼G失, 導(dǎo)致纖溶酶原含量也逐漸丟失。而低蛋白血癥自身會(huì)對纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響, 當(dāng)清蛋白促使纖溶酶原連接到纖維蛋白原(FiB), 和t-PA產(chǎn)生纖溶效應(yīng), 進(jìn)而影響到纖溶系統(tǒng)的活性。劉德奎［5］認(rèn)為膜性NS患者, 其機(jī)體內(nèi)的纖溶酶原激活物(PAI)濃度是正常人的6倍, 并且患者機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)活性非常低。由凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFI), 作為一種新型纖溶調(diào)控因子, 是金屬羧肽酶家族的成員, 由切割部分通過降解FiB羧基末端賴氨酸殘基, 起到控制纖溶效果。在整個(gè)凝血環(huán)節(jié), 激活的凝血酶既可以促使FiB凝塊形成, 又可激活TAFI, 對凝血過程中的FiB產(chǎn)生一定的保護(hù), 免受降解, 形成更多的穩(wěn)定血凝塊。

3 內(nèi)源性抗凝的減弱

蛋白C、S及抗凝血酶等內(nèi)源性抗凝物質(zhì)發(fā)生異常, 患者體內(nèi)的蛋白C、S含量降低, 蛋白C活性少, 可以延長凝血時(shí)間, 導(dǎo)致FV、FVIII因子失去活性, 從而被FX激活。湯曦［6］認(rèn)為當(dāng)NS患者的血漿濃度＜50%時(shí), 可能形成血栓。而患者蛋白C活性減低主要因?yàn)槠銯V基因發(fā)生突變, 氨基酸變異, 其和蛋白C產(chǎn)生抵抗。抗凝血酶的缺失在NS凝血機(jī)制中具有重要作用, 血漿抗凝血酶的含量和蛋白尿之間是一種負(fù)相關(guān)關(guān)系, 而和血清清蛋白濃度是一種正相關(guān)關(guān)系。胡君［7］、崔永軍［8］通過研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶的缺失與肺動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓、患者血清清蛋白濃度＜20 g/L有一定關(guān)系。

4 凝血系統(tǒng)的激活

NS患者丟失的蛋白總量大于合成量, 但是α2巨球蛋白、VW因子、V因子、FiB、VIII因子等高相對分子質(zhì)量蛋白,因?yàn)樗麄兊南鄬Ψ肿淤|(zhì)量大, 合成量大于丟失量。其中α2巨球蛋白主要在肝臟中合成, 濃度增加, 與合成數(shù)量多有關(guān),可導(dǎo)致血液粘滯度提高, α2巨球蛋白含量在靜脈血栓患者多, 說明它對血液的高凝狀態(tài)形成會(huì)產(chǎn)生一定的影響, 與控制蛋白S、C、纖溶酶以及激活凝血酶密切相關(guān)。而NS患者體內(nèi)VIII因子是健康人的2～3倍, 它是靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因子［9,10］。NS患者的血漿清蛋白和FiB之間有負(fù)相關(guān)關(guān)系, 因清蛋白合成只能通過肝臟途徑, 故肝臟合成不協(xié)調(diào)可能會(huì)影響到患者機(jī)體內(nèi)的清蛋白濃度［11］。

5 腎小球凝血系統(tǒng)的激活

NS患者的腎臟中有一定的血凝活動(dòng)及血栓形成, 其血栓多在腎靜脈。通過患者腎小球內(nèi)部的FiB沉積可以看見各種腎小球疾病, 患者腎靜脈血液中FiB原含量增加和他的腎小球內(nèi)部FiB沉積密切相關(guān), 還可能損傷腎小球。腎小球及經(jīng)細(xì)胞浸潤的腎小球含有可能激活原位凝血的止血成分, 當(dāng)血小板在腎小球內(nèi)部的表達(dá)加強(qiáng), 強(qiáng)化FiB沉積, 可能誘發(fā)腎靜脈血栓形成。薛凌宇［12］、胡小紅［13］通過研究證實(shí)了這一點(diǎn),這種發(fā)生機(jī)制也許是腎小球內(nèi)皮損傷, 進(jìn)一步釋放出組織因子, 或者經(jīng)過浸潤的細(xì)胞受到刺激以后表達(dá)組織因子, 產(chǎn)生了觸發(fā)外源性的凝血反應(yīng), 也可能是腎小球內(nèi)部免疫復(fù)合物沉積激活了補(bǔ)體, 誘發(fā)內(nèi)源性凝血反應(yīng)。

6 小結(jié)

綜上所述, NS是一種由腎小球?yàn)V過膜損傷誘發(fā)大量蛋白尿, 進(jìn)一步促使患者體內(nèi)產(chǎn)生不同程度的低蛋白血癥。其中抗凝血酶AT-III是患者機(jī)體內(nèi)非常重要的抗凝因子, 能夠中和凝血過程中的絲氨酸蛋白酶, 但其是一種分子量小的蛋白,極易從尿液中隨著其它蛋白流失［14］。作者通過研究NS凝血機(jī)制認(rèn)為可依照患者血液中D-二聚體水平與纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP), 尿液中的FDP含量了解其腎臟是否有高凝與纖溶系統(tǒng)激活, 進(jìn)而采取針對性抗凝療法, 才能有效治療NS。

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2014-07-16］

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