馬桂蓮

隨著我國逐漸步入老年社會, 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增多, 因骨質(zhì)疏松引起的脊柱骨折也明顯增加。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)目前廣泛應(yīng)用于治療單純椎體壓縮性骨折,因其微創(chuàng)、安全、臨床療效確切, 已經(jīng)取得了臨床共識。但因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的嚴(yán)重椎體爆裂骨折仍占有相當(dāng)比率, 這類患者是PKP手術(shù)的禁忌證, 仍需減壓內(nèi)固定治療。因疏松骨質(zhì)對內(nèi)固定材料的把持力差, 內(nèi)固定失敗率高［1］。本院脊柱外科改良手術(shù)方法, 采用骨水泥椎體強化結(jié)合椎弓根螺釘固定技術(shù), 通過椎體內(nèi)注射骨水泥增加骨的生物力學(xué)強度, 有效減少了內(nèi)固定失敗率, 取得了良好的臨床療效［2］。上述手術(shù)的開展, 對于圍手術(shù)期護理提出了新的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年12月～2014年1月入院的骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者共35例, 均經(jīng)X線及CT檢查,確定病例選入標(biāo)準(zhǔn)為椎體骨片后移超過椎管矢狀徑1/3, 需行手術(shù)減壓者, 共13例。其中女8例, 男5例, 年齡63～84歲,平均年齡71.7歲。12例患者為胸腰段單椎體爆裂骨折, 其中T12骨折2例, L1骨折 7例, L2骨折3例；1例患者為雙骨折, L2、L4椎體爆裂骨質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉, 患者取俯臥位, C形臂X光機透視, 確定骨折椎體［2］。以骨折椎體為中心行背部后正中切口, 顯露骨折椎體及上下各一椎體, 分別確定骨折椎相鄰椎體椎弓根置釘點, 以3.5 mm鉆頭沿椎弓根鉆一骨性孔道,C臂透視確定骨道位于椎弓根內(nèi)并達(dá)到椎體前部80%處, 經(jīng)椎弓根骨道放置直徑為3.5 mm的骨水泥套管至椎體前緣處,制備調(diào)勻聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA, 椎體成形專用, 強生公司), 在面團期以椎體成形技術(shù)沿骨水泥推桿向椎體內(nèi)注射骨水泥, C臂全程監(jiān)視骨水泥注射過程, 當(dāng)出現(xiàn)外漏時立即停止注射。每側(cè)椎弓根注入骨水泥1.5 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管, 沿骨道置入椎弓根螺釘。常規(guī)減壓骨折椎體椎板、減壓硬膜, 松解神經(jīng)根, 待骨水泥徹底凝固后進行上棒固定和矯形。骨水泥注入過程嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。術(shù)后全身麻醉清醒, 生命體征平穩(wěn)即可送返病房。術(shù)后給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療, 應(yīng)用鮭魚降鈣素50 IU 1次/d肌內(nèi)注射。術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉, 術(shù)后2周帶支具保護下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每例患者手術(shù)時間、出血量。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月分別采用視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價患者術(shù)后腰部疼痛和功能改善情況。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行正側(cè)位X線片及椎體CT平掃檢查, 比較骨折椎體高度恢復(fù)情況, 觀察骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的分布情況, 觀察骨水泥對螺釘包繞情況。所有患者出院后均獲得門診隨訪或電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 本組患者均安全完成手術(shù)。手術(shù)平均失血量338 ml, 平均手術(shù)時間為131 min。本組患者均獲門診或電話隨訪, 無失訪病例。隨訪時間6～24個月, 平均隨訪時間13.5個月。VAS評分及ODI評分明顯改善, 且隨時間推移改善更為顯著。2.2 通過測量手術(shù)前后側(cè)位X線片, 選取椎體前緣、椎體中線及椎體后緣, 比較椎體高度改善情況。手術(shù)前后椎體前緣及中線處椎體高度改變有顯著性差異, 椎體高度恢復(fù)滿意。通過椎體CT平掃觀察骨水泥在強化椎體內(nèi)分布情況, 骨水泥分布良好, 椎弓根螺釘周圍骨水泥均勻填充, 骨水泥完整包繞椎弓根釘尖部及前中部。骨折椎體椎管內(nèi)骨片壓迫解除。本組病例未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。

2.3 本組患者1例出現(xiàn)肺部感染, 經(jīng)呼吸內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后脂肪液化, 合并切口感染, 經(jīng)加強換藥后2個月愈合；1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓, 經(jīng)抗凝藥物治療好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)截癱、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重情況。

2.4 本組患者無椎弓根螺釘松動、斷裂、脫落情況。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前詳細(xì)、準(zhǔn)確評估手術(shù)耐受 骨質(zhì)疏松癥患者均為老年患者, 往往年高體弱, 心肺儲備功能差, 且多合并不同內(nèi)科基礎(chǔ)疾病, 對于麻醉及手術(shù)耐受性差, 圍手術(shù)期并發(fā)癥多。入院時及術(shù)前需進行詳細(xì)、準(zhǔn)確的術(shù)前評估, 評價患者一般狀況, 評估患者心肺功能, 評價不同內(nèi)科基礎(chǔ)疾病對手術(shù)影響。針對不同患者以及患者所患不同內(nèi)科疾病, 制定詳細(xì)的個體化的護理方案, 調(diào)整患者的全身情況, 達(dá)到麻醉及手術(shù)要求。

3.1.2 術(shù)前宣教 老年骨質(zhì)疏松患者手術(shù)依從性差, 往往對于手術(shù)心存恐懼, 導(dǎo)致術(shù)前無法保證充足睡眠及合理飲食。入院后需做好術(shù)前宣教, 合理介紹患者病情及手術(shù)方式, 加強患者心理護理, 減少患者對于手術(shù)的恐懼心理, 引導(dǎo)患者積極配合術(shù)前準(zhǔn)備, 指導(dǎo)患者進行合理膳食, 增強患者體質(zhì),提高手術(shù)耐受性。

3.1.3 合理術(shù)前準(zhǔn)備 老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)前準(zhǔn)備需細(xì)致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血腫刺激, 常合并腹脹及腸蠕動減弱, 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢, 術(shù)前需指導(dǎo)患者合理飲食,促進胃腸功能恢復(fù), 術(shù)前晚需進行清潔灌腸。術(shù)前合理評估患者對于合并內(nèi)科疾病患者, 需術(shù)前指導(dǎo)合理用藥, 減少手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前0.5～2 h需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物, 預(yù)防感染。對于吸煙患者, 術(shù)前鼓勵患者戒煙, 減少對于呼吸功能影響。

3.2 術(shù)中護理及手術(shù)室配合

3.2.1 合適的患者體位 本組患者均需采用俯臥位, 因俯臥位影響患者呼吸功能, 且由于腹部受壓導(dǎo)致術(shù)中出血量增加, 術(shù)中需根據(jù)患者不同體型調(diào)整體位墊, 使胸腹部懸空離開手術(shù)床, 減少對呼吸功能影響, 減少術(shù)中出血。由于老年患者皮膚彈性差, 長時間俯臥位易導(dǎo)致髂部、膝部皮膚損傷,需加軟墊保護。

3.2.2 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 老年患者麻醉及手術(shù)耐受性差, 手術(shù)風(fēng)險高, 尤以心源性猝死為重。術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度變化, 出現(xiàn)異常情況及時預(yù)警, 協(xié)助麻醉師及手術(shù)醫(yī)師早期預(yù)防。骨水泥注入過程中常會導(dǎo)致一過性低血壓發(fā)生, 同時存在骨水泥注射入靜脈導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生可能, 需全程嚴(yán)密監(jiān)測, 及時防范。

3.2.3 術(shù)中預(yù)防低體溫 全身麻醉狀態(tài)下的老年患者對于體溫調(diào)節(jié)功能差, 低體溫發(fā)生率高, 往往導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。患者入手術(shù)室后需保持合適室溫, 應(yīng)用保溫毯；術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化, 保持在患者生理體溫狀態(tài)；輸液及輸血時需加溫保護。通過上述措施, 有效預(yù)防低體溫發(fā)生。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 觀察患者一般情況變化, 及時處理嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)后需密切觀察患者的生命體征變化, 觀察患者雙下肢感覺、運動功能變化, 觀察患者呼吸功能變化。對于老齡脊柱骨折患者, 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率較高, 需嚴(yán)密觀察, 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療。術(shù)后認(rèn)知功能障礙在老年骨折患者中逐漸引起重視, 需加強觀察患者精神狀態(tài), 早期發(fā)現(xiàn), 早期處理。

3.3.2 合理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后即鼓勵患者勤翻身以免形成壓瘡, 做好術(shù)區(qū)皮膚的護理。術(shù)后24 h鼓勵患者進行下肢主動功能鍛煉, 指導(dǎo)患者主動屈伸髖膝關(guān)節(jié)運動,避免下肢深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練, 鍛煉股四頭肌肌力。術(shù)后第3天開始進行腰背肌鍛煉, 增強腰背肌肌力, 因老年患者腰背部力量差, 先采用五點法鍛煉,根據(jù)鍛煉情況, 逐漸改為三點法。術(shù)后2周佩戴支具保護下床活動, 初次下床活動均由護士陪護, 以免發(fā)生意外。初次活動時間應(yīng)根據(jù)患者自身情況確定, 以患者耐受為宜, 逐漸增加訓(xùn)練時間及訓(xùn)練強度。

3.3.3 指導(dǎo)患者進行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松治療存在很多誤區(qū), 尤其對于本組患者, 規(guī)范合理的抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。術(shù)后需指導(dǎo)患者進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鮭魚降鈣素具有抑制骨吸收、有效抑制骨痛等特點, 作為術(shù)后首選用藥, 1次/d 50 IU肌內(nèi)注射, 持續(xù)2周。但鮭魚降鈣素存在導(dǎo)致惡性腫瘤風(fēng)險, 用藥時間不宜過長?；颊唛L期用藥建議應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物, 如阿倫磷酸鈉及利噻磷酸鈉,指導(dǎo)患者合理、規(guī)范、正確用藥。

3.4 出院宣教 加強患者及其家屬出院宣教, 告知患者腰背肌鍛煉的重要性, 鼓勵患者堅持進行腰背肌鍛煉, 鼓勵患者進行戶外鍛煉。避免彎腰持物, 避免久坐久立, 尤其避免患者再次意外受傷, 減少再次發(fā)生骨折的危害。合理膳食,加強鈣及活性維生素D的攝入, 指導(dǎo)患者進行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松用藥, 避免骨質(zhì)疏松進一步加重。告知患者定期復(fù)查X線片, 早期發(fā)現(xiàn)可能存在的內(nèi)固定失敗風(fēng)險, 定期進行骨密度檢查, 合理評價骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。

4 討論

骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會及經(jīng)濟問題, 由骨質(zhì)疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。臨床上各種新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn), PKP手術(shù)目前已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常規(guī)手段, 但對于椎體爆裂骨折, 研究者也進行了多方面的嘗試, 以減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生幾率。目前主要采用椎體強化的辦法, 以增加椎弓根螺釘?shù)妮S向拔出力, 同時增加椎體本身的抗壓能力, 并能有效解除骨質(zhì)疏松引起的疼痛［3］。新近的研究證實, 椎體強化術(shù), 較單純椎弓根釘?shù)缽娀? 能有效增加螺釘拔出力及穩(wěn)定性［2-4］。

此類手術(shù)的開展為治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折提供了新的選擇, 但對于老年骨質(zhì)疏松患者圍手術(shù)期管理提出了諸多新的挑戰(zhàn), 貫穿圍手術(shù)期護理的各個方面：高齡患者手術(shù)耐受性差, 圍手術(shù)期風(fēng)險高, 并發(fā)癥發(fā)生率高, 術(shù)后恢復(fù)期長, 相對臥床時間長, 進一步加重骨質(zhì)疏松發(fā)生率。如何有效應(yīng)對上述挑戰(zhàn)是保證手術(shù)療效及手術(shù)安全的重要基礎(chǔ)。

4.1 臥床時間及功能鍛煉時間 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為為減少內(nèi)固定失敗發(fā)生率需臥床8周, 但新近的研究表明, 隨著臥床時間的延長, 進一步增加了骨量丟失, 加重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度,進而導(dǎo)致了新發(fā)骨折發(fā)生率明顯增高。本組患者, 我們采用術(shù)后3 d進行腰背肌鍛煉, 術(shù)后2周在支具保護下下床活動,通過鍛煉, 阻斷了上述導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥惡性循環(huán)的過程, 減少了新發(fā)骨折的可能, 而由于椎體強化確切, 并不增加內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

4.2 合理評估制定個性化護理方案是確保圍手術(shù)期患者安全的有效途徑 骨質(zhì)疏松患者往往高齡, 一般狀況差, 合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多, 對手術(shù)耐受性差, 這是這類患者的共性。但這類患者既往內(nèi)科疾病類型千差萬別, 分別合并一種或多種不同疾病, 對于圍手術(shù)期管理提出了新的挑戰(zhàn), 難以用一套單一模式進行護理。為了保證患者手術(shù)安全, 需進行細(xì)致的術(shù)前評估, 針對患者所患不同疾病以及不同的身體狀態(tài)制定個性化護理方案, 精確細(xì)致到護理工作的各個環(huán)節(jié), 減少基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響, 提高手術(shù)耐受及手術(shù)安全。

4.3 準(zhǔn)確認(rèn)識高齡患者最易發(fā)生的并發(fā)癥, 提高觀察及護理能力, 及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。本組患者最易發(fā)生心肺功能障礙；因胸腰椎手術(shù)特點, 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率亦較高, 今年來術(shù)后認(rèn)知功能障礙也逐漸引起了重視。對于上述并發(fā)癥, 一旦發(fā)生常會導(dǎo)致患者致死致殘等嚴(yán)重后果, 對護理工作提出新的要求, 需細(xì)致觀察患者病情變化,早期發(fā)現(xiàn), 及時處理, 避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之, 通過合理規(guī)范的圍手術(shù)期護理, 制定個性化護理方案, 完全可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 安全有效地促進患者康復(fù)。

［1］Cook SD, Salked SL, Stanley T.Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone.Spine J, 2004, 4(4):402-408.

［2］董智勇, 霍明昌, 范學(xué)輝, 等.椎體強化椎弓根螺釘固定治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011,5(22):149-151.

［3］Gerber M, Crawford NR, Chamberlain RH, et al.Biomechanical assessment of anterior lumbar interbody fusion with an anterior lumbosacral fixation screw-plate: comparison to stand-alone anterior lumbar interbody fusion and anterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in an unstable human cadaver model.Spine, 2006, 31(7):762-768.

［4］Burval DJ, McLain RF, Milks R, et al.Primary pedicle screw augmentation in osteoporotic lumbar vertebrae: biomechanical analysis of pedicle fixation strength.Spine, 2007, 32(10):1077-1083.