余艷平 徐崇娟 蘇亞麗

經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療高齡腹主動(dòng)脈瘤患者護(hù)理體會(huì)

余艷平 徐崇娟 蘇亞麗

目的 探討經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療高齡腹主動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)8例高齡腹主動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者平均住院時(shí)間(8±1.5)d, 手術(shù)均成功置入覆膜支架, 術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估患者的病情, 有效控制血壓, 穩(wěn)定伴隨基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 是經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療高齡腹主動(dòng)脈瘤患者護(hù)理關(guān)鍵,也是提高手術(shù)成功率的重要措施。

介入治療；高齡；腹主動(dòng)脈瘤；護(hù)理

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aorticanurysm, AAA)是指腹主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張, 通常直徑增加50%以上定義為動(dòng)脈瘤, 發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤第一位, 多與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。腔內(nèi)隔絕術(shù)因創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn), 尤其適用于無(wú)法耐受開放手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)患者中［1］。本科于2013年4月～2014年5月成功為8例高齡腹主動(dòng)脈瘤患者實(shí)施經(jīng)股動(dòng)脈入路腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例, 全部為男性, 年齡70～92歲,主訴腹部搏動(dòng)性6例, 腹部不適2例, 入院前后均行CTA或MRA等檢查確診為腎下型腹主動(dòng)脈瘤, 瘤體直徑均＞5 cm,最大直徑為6.1 cm, 具有腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證。主要伴隨疾病:8例均患有高血壓疾病, 2例合并有冠心病, 1例合并有糖尿病, 1例合并有慢性阻塞性肺氣腫同時(shí)伴有慢性腎功能不全。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后均進(jìn)行擇期手術(shù), 排除因瘤體破裂行急癥腔內(nèi)隔絕術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法 由于8例均為高齡患者, 且合并有慢性疾病, 行全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大, 由于硬膜外阻滯范圍內(nèi), 交感神經(jīng)節(jié)纖維首先被阻滯, 使相應(yīng)的動(dòng)脈擴(kuò)張, 周圍血管阻力降低的同時(shí)血壓均有不同程度的下降, 不僅可耐受適量的容量負(fù)荷, 而且為其后的主動(dòng)脈阻斷提供了有利的條件, 從而保證血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定［2］。經(jīng)術(shù)前討論后均以基礎(chǔ)加硬膜外麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈入路行腹主動(dòng)脈造影, 測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù), 以選用適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的支架, 使用輸送系統(tǒng)以一側(cè)股動(dòng)脈將覆膜支架置入合適位置后釋放, 擴(kuò)張, 再次造影檢查支架放置情況, 縫合股動(dòng)脈, 逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功, 術(shù)后患者恢復(fù)快, 平均住院時(shí)間為(8±1.5)d,除1例出現(xiàn)微量?jī)?nèi)漏外, 其余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 評(píng)估患者病情 由于高齡患者各種應(yīng)激、免疫和代謝功能明顯下降, 尤其是合并有慢性基礎(chǔ)性疾病的患者, 手術(shù)耐受力差, 術(shù)前應(yīng)全面了解和評(píng)估患者全身情況, 積極觀察和控制原有疾病, 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)觀察血壓變化、根據(jù)醫(yī)囑用藥, 將血壓控制在100～130/70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),避免血壓控制不理想誘發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂。對(duì)于糖尿病患者控制血糖的同時(shí)警惕低血糖的發(fā)生, 并在床頭備一些餅干, 糖果等, 冠心病患者注意保持穩(wěn)定情緒, 限制其活動(dòng)量及鈉鹽攝入, 遵醫(yī)囑口服有關(guān)藥物或靜脈注射營(yíng)養(yǎng)心肌藥物, 監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖, 避免心肌梗死發(fā)生, 對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫患者, 給予低流量持續(xù)吸氧, 定時(shí)翻身, 叩背, 協(xié)助排痰, 必要時(shí)給予霧化吸入, 避免急性發(fā)作。

3.1.2 心理疏導(dǎo) 高齡患者由于生理機(jī)能的減退, 心理承受能力也隨之下降, 所以在患者新入院時(shí), 責(zé)任護(hù)士應(yīng)到床邊為患者及家屬答疑解惑, 耐心聽患者傾訴, 利用一對(duì)一、圖片、文字等方式向患者及家屬講解腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展、動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性以及手術(shù)成功的案例, 以增強(qiáng)患者及家屬的理解和信任, 使患者以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)、治療與護(hù)理。

3.1.3 術(shù)前健康教育 由于腹主動(dòng)脈瘤患者以臥床休息為主, 高齡患者四肢協(xié)調(diào)性相對(duì)較差, 在協(xié)助其床上大小便的同時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理, 并加強(qiáng)安全防范措施,防止墜床風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和低脂飲食, 并保持大便通暢, 練習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法。

3.1.4 疼痛的觀察與護(hù)理 對(duì)較大或疼痛嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)警惕其隨時(shí)有破裂的可能, 應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息, 避免突然加大腹壓的運(yùn)動(dòng), 如劇烈咳嗽、用力排便或劇烈運(yùn)動(dòng)等［3］。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)常規(guī)檢查及對(duì)患者進(jìn)行各重要臟器的評(píng)估, 科室常規(guī)請(qǐng)ICU、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診, 并將圍手術(shù)期治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況及一些需要注意的事項(xiàng)加以強(qiáng)調(diào), 加強(qiáng)科室間協(xié)作, 并做好一些搶救藥械的準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后患者回病房, 立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 觀察生命體征及心電圖的變化, 尤其是血壓變化,根據(jù)病情靜脈泵入降壓藥物進(jìn)行控制。

3.2.2 穿刺處的觀察與護(hù)理 術(shù)后患者平臥位24 h, 雙下肢自然平伸并制動(dòng), 股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎, 保持傷口敷料清潔、干燥, 并注意觀察有無(wú)滲血及血腫形成。

3.2.3 觀察雙下肢血運(yùn)情況 術(shù)中術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)瘤體附壁血栓、動(dòng)脈粥樣斑塊脫落, 或術(shù)中血管內(nèi)操作誘發(fā)動(dòng)脈血栓形成, 因此應(yīng)密切觀察雙下肢皮膚色澤、溫度及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好, 并注意詢問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木或疼痛等,警惕動(dòng)脈血栓形成。

3.2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 因患者均伴隨高血壓, 再加上術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變, 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和感染等因素影響, 易發(fā)生心血管意外, 尤其是合并有冠心病患者, 所以術(shù)后除持續(xù)心電監(jiān)護(hù)外, 還應(yīng)注意輸液原則及輸液速度, 保持環(huán)境安靜,避免外界因素干擾, 并保持血壓平穩(wěn)。

3.2.4 呼吸道的管理 因8例患者均選用硬膜外麻醉, 所以避免了全身麻醉對(duì)呼吸道的刺激性, 但仍應(yīng)常規(guī)給予24 h持續(xù)吸氧, 有利于增加組織氧供。本組1例合并慢性阻塞性肺氣腫患者術(shù)后第2天并發(fā)氣喘、咳嗽、咳痰癥狀, 及時(shí)采取抗炎、祛痰、霧化吸入等措施, 癥狀得到緩解。

3.2.5 腎功能的觀察 當(dāng)覆膜支架位置過(guò)高或移位而遮擋或堵閉腎動(dòng)脈開口時(shí), 腎功能指標(biāo)會(huì)發(fā)生異常, 如果患者術(shù)前腎功能異常, 且術(shù)中應(yīng)用了大量的造影劑, 則可能增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn), 因此, 應(yīng)定期抽血了解腎功能變化, 同時(shí), 進(jìn)行水化造影劑, 囑患者多飲水, 促進(jìn)造影劑及時(shí)排出, 如發(fā)現(xiàn)腎功能指標(biāo)異常, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。本組一例慢性腎功能不全患者術(shù)中及術(shù)后均給予水化造影劑, 并避免使用易造成腎功能損害藥物, 并監(jiān)測(cè)24 h尿量, 術(shù)后腎功能指標(biāo)均與術(shù)前無(wú)異。

3.2.6 抗凝藥物的治療與護(hù)理 術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療, 護(hù)理中應(yīng)密切觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫, 并注意有無(wú)牙齦出血、血尿、便血等出血表現(xiàn), 定時(shí)抽血查凝血酶原時(shí)間和血常規(guī)。

3.2.7 內(nèi)漏的觀察與護(hù)理 術(shù)后內(nèi)漏是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在的主要問(wèn)題, 其主要原因來(lái)自復(fù)合體近端與腹主動(dòng)脈瘤頸主動(dòng)脈壁之間的裂隙、復(fù)合體遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈壁間的反流、人造血管的微破損以及腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈的反流等［4］。如果患者術(shù)后仍有腰背部疼痛或腹部體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腰部腫塊無(wú)變小且仍有搏動(dòng), 則提示有內(nèi)漏的可能, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師, 行相關(guān)檢查警惕瘤體破裂。本組1例92歲高齡患者術(shù)后第3天出現(xiàn)少量?jī)?nèi)漏, 經(jīng)密切觀察病情, 并術(shù)后隨訪3個(gè)月,內(nèi)漏逐漸消失。

3.3 健康教育 指導(dǎo)患者注意健康的生活方式, 術(shù)后48 h后即可下床活動(dòng), 注意根據(jù)自己能力增減活動(dòng)量。術(shù)后第2天即可進(jìn)流食, 1周后即可恢復(fù)正常飲食。出院后, 囑患者注意休息并自我控制血壓變化, 繼續(xù)服用抗凝劑3～6個(gè)月,護(hù)士做好隨訪記錄, 囑患者及家屬于術(shù)后1、6個(gè)月和1年復(fù)查CT, 觀察支架形態(tài)、位置、有無(wú)支架移位等, 積極控制原有疾病, 保持樂(lè)觀向上的心態(tài)。

4 小結(jié)

腹主動(dòng)脈瘤由于腔內(nèi)治療僅需切開顯露一側(cè)或者兩側(cè)的股動(dòng)脈, 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化較小, 手術(shù)出血減少, 圍手術(shù)期病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著下降, 因此, 尤其適用于高齡和基礎(chǔ)疾病較多的腹主動(dòng)脈瘤患者［5］。護(hù)理人員在術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估患者的病情, 有效控制血壓, 穩(wěn)定伴隨基礎(chǔ)疾病, 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 使患者積極接受治療, 順利度過(guò)圍手術(shù)期, 并痊愈出院。

［1］ 范錦蘭, 彭靜君, 梁佩.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 1(33):146-148.

［2］ 柴潔, 王桂娥, 殷積慧.腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉管理.齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 12(17):327-329.

［3］ 韓詩(shī)卉.腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010, 7(4):60-62.

［4］ 余沛旭, 洪桂英.腹主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者介入室內(nèi)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2007, 3(23):18-20.

［5］ 史振宇, 符偉, 王玉琦, 等.八十歲以上高齡腹主動(dòng)脈瘤患者的外科治療.中華外科雜志, 2005, 4(43):416-419.

2014-09-15］

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