孫浩

體外震波碎石后并發(fā)感染性休克的處理和預(yù)防

孫浩

目的 探討體外震波碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的原因和防治措施。方法 回顧性分析體外震波碎石術(shù)后5例感染性休克患者的臨床資料。結(jié)果 5例患者在10～72 h內(nèi)停用升壓藥物, 1周內(nèi)體溫和血常規(guī)恢復(fù)正常, 最后治愈出院。結(jié)論 感染性休克是體外震波碎石后嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 早期發(fā)現(xiàn)及合理處理是治療成功的關(guān)鍵, 加強(qiáng)預(yù)防措施可減少感染性休克的發(fā)生。

體外震波碎石；泌尿系結(jié)石；感染性休克

體外震波碎石是治療泌尿系結(jié)石較理想的方法之一, 具有安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。感染性休克是體外震波碎石后嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 病情兇險(xiǎn), 可能危及生命, 須引起足夠的重視。本院于2010年6月～2014年6月行體外震波碎石術(shù)治療1899例泌尿系結(jié)石, 其中發(fā)生5例感染性休克, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例, 男1例, 女4例, 年齡32～63歲。雙側(cè)腎結(jié)石1例, 單側(cè)輸尿管結(jié)石2例, 雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例。結(jié)石大小1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。術(shù)前血常規(guī)檢查5例均基本正常, 尿常規(guī)白細(xì)胞+～+++/HP。術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢抗感染治療。術(shù)后0.5～16 h內(nèi), 5例均出現(xiàn)高熱、寒顫、胸悶、呼吸急促、煩躁, 體溫＞39.0℃, 血壓下降, 心率超過100次/min, 尿量減少, 臨床均診斷為感染性休克。

1.2 感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：①臨床上的明確的感染；②伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；③低血壓, 收縮壓＜90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或較原基礎(chǔ)值下降40 mm Hg以上至少1h；④有組織灌注不良的表現(xiàn)。

1.3 治療方法 診斷明確后立即進(jìn)行血、尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn), 同時(shí)積極行抗感染性休克治療。治療主要有：①補(bǔ)充有效循環(huán)血量, 根據(jù)中心靜脈壓、尿量等控制補(bǔ)液速度。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒；②應(yīng)用血管活性藥以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定, 常用藥物為多巴胺,用輸液泵控制速度, 通常為2～5 μg/(kg·min)； ③輸注白蛋白或血漿； ④抗感染, 及時(shí)給予高級別廣譜抗菌素； ⑤預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、增加腸道內(nèi)營養(yǎng)、維持氣道通暢、給氧；⑥感染中毒癥狀重的患者應(yīng)該不失時(shí)機(jī)地使用激素, 可早期短時(shí)間大劑量使用；對于感染性休克的患者, 早期集束化治療可以改善其預(yù)后［2］。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療, 5例患者生命體征逐漸平穩(wěn), 體溫恢復(fù)正常, 10～72 h內(nèi)逐漸停用血管活性藥物, 待血常規(guī)完全正常,同時(shí)血和尿培養(yǎng)陰性后停用抗生素。1周內(nèi)體溫和血常規(guī)恢復(fù)正常, 最后治愈出院。血培養(yǎng)報(bào)告大腸埃希菌感染3例,克雷伯菌感染1例, 奇異變形菌1例。

3 討論

感染性休克是體外震波碎石后少見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥、臨床治療較困難, 病死率高達(dá)25%～60%, 需及早診治并引起高度重視［3］。尿路結(jié)石患者術(shù)前合并感染；感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌、毒素釋放；細(xì)菌和毒素通過破損的腎盂黏膜入血；術(shù)后引流不通暢等因素均易導(dǎo)致感染進(jìn)一步擴(kuò)散和加重, 甚至發(fā)生感染性休克。感染性休克的主要的病理改變是有效血容量不足, 早期液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵之一。對感染性休克患者, 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測, 完善相關(guān)輔助檢查, 并早期進(jìn)行液體復(fù)蘇保證組織足夠灌注。在補(bǔ)充有效血容量的前提下, 可考慮應(yīng)用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定?？墒褂枚喟桶坊蛉ゼ啄I上腺素, 使平均動脈壓≥65 mm Hg。對于頑固性休克, 應(yīng)適時(shí)應(yīng)用激素。感染性休克患者常伴有嚴(yán)重的酸中毒, 需根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)補(bǔ)堿糾正。感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌、毒素釋放是引發(fā)感染性休克的重要因素。感染性結(jié)石各層均含有微小菌落和以雙膜形式存在的大量細(xì)菌, 這些細(xì)菌常有相當(dāng)強(qiáng)的抗藥性；碎石過程中, 感染性結(jié)石內(nèi)活的細(xì)菌被釋放并沿著損傷的黏膜大量地流入血液, 可能引發(fā)感染性休克。這種感染性休克往往來勢兇猛、進(jìn)展迅速, 普通抗生索難以奏效, 因此必須及早選用強(qiáng)力廣譜抗生素, 如美羅培南或泰能等。

早期發(fā)現(xiàn)及合理處理是感染性休克治療成功的關(guān)鍵, 加強(qiáng)預(yù)防措施可減少感染性休克的發(fā)生。為有效的預(yù)防感染性休克的發(fā)生, 作者認(rèn)為需注意： ①結(jié)石是否合并感染。急性炎癥者需先控制感染, 慢性炎癥者需先應(yīng)用抗生素3 d左右方可碎石［4］；②合并貧血、營養(yǎng)狀況差、糖尿病及其他致全身免疫力下降疾??；③女性患者?？赡芘c女性尿道短容易引起上行感染有關(guān)；④對腎結(jié)石直徑＞2 cm, 有必要在體外震波碎石術(shù)(ESWL)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素, 同時(shí)在治療前先在輸尿管內(nèi)置入雙“J”管, 這樣能有效防止梗阻, 有利于碎石排出控制感染, 以減少全身性感染的危險(xiǎn)性［5］；⑤如果術(shù)后出現(xiàn)高熱或低血壓, 要考慮感染擴(kuò)散可能, 及時(shí)進(jìn)行干預(yù),避免進(jìn)一步發(fā)展成為感染性休克。

［1］ 成人嚴(yán)重感染與血流動力學(xué)監(jiān)測及治療指南(草案).中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(3):129-133.

［2］ 劉仁輝.ESWL治療腎及輸尿管結(jié)石的療效及并發(fā)癥相關(guān)因素分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009, 6(13):204.

［3］ 宋志芳.實(shí)用危重病綜合救治學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2007:143-153.

［4］ 周鴻益, 鄒安榮, 林志, 等.24例體外震波碎石治療尿路結(jié)石致嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析.江西醫(yī)藥, 2011, 46(1):44-45.

［5］ 高虹, 蔡平昌, 黃毅, 等.ESWL治療尿路結(jié)石常見并發(fā)癥的防治.貴州醫(yī)藥, 2010, 34(7):625-626.

2014-08-15］

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