羅育潤
廣東省普寧市人民醫(yī)院骨外科,廣東普寧 515300
進行性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是由于髖臼先天發(fā)育不完全而導(dǎo)致的股骨頭半脫位,從而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。其在我國的發(fā)病率約3.9%,女性患者多于男性,約為6:1,多為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)多于右側(cè)[2]。多數(shù)患者在發(fā)病初期癥狀不明顯,造成就診不及時,隨著癥狀加重于35 歲左右開始嚴(yán)重影響活動,此時就診患者多已伴隨繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎[3]。隨著人工材料的產(chǎn)生,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的發(fā)展,利用髖關(guān)節(jié)置換進行治療日益被患者接受。髖關(guān)節(jié)置換在改善股骨頭結(jié)構(gòu)功能、根治骨性關(guān)節(jié)炎的同時,進行髖臼的骨性再造和復(fù)位,從而恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的解剖生理關(guān)系,從而改善患者生存質(zhì)量。該院自2010年1月開展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),積累了大量經(jīng)驗,現(xiàn)將自2010年1月—2011年1月該院骨科收治的27 例(33 髖)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行回顧性分析,豐富全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療經(jīng)驗,提高臨床治療有效率,現(xiàn)報道如下。
對該院收治的27 例(33 髖)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其中Crowe IV 型患者9 例(12髖),Crowe Ⅲ型患者12 例(15 髖),Crowe Ⅱ型患者6 例(6 髖);女性22 例,男性5 例;患者年齡在34~51 歲,平均38.2 歲。所有患者均有不同程度的患肢功能障礙和髖關(guān)節(jié)疼痛,肢體縮短在3~16 cm 之間,平均縮短8.8 cm。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn):髖臼增生,硬化增厚,或有囊性變;股骨頭邊緣變形,關(guān)節(jié)間隙變窄,髖臼旁軟組織鈣化及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體?;颊唧y關(guān)節(jié)Harris 評分在32~58 分之間,平均(45.15±8.81)分。假體選擇:Stryker 4 髖,Plus 9 髖; 生物型19 髖,骨水泥型1 髖。
所有患者術(shù)前均常規(guī)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X 片,患側(cè)股骨全長正位、側(cè)位X 片(上海寰熙DF-312A-1 醫(yī)用X 片機);對患側(cè)進行CT 檢查和三維重建(GE 64 層128 排Optima CT660),確定關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度和股骨移位程度,明確真臼位置、前傾角、臼體骨質(zhì)厚度,股骨端的髓腔寬度等。
患者術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗生素1 d。采用全身麻醉,側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路行橫向直切口,逐層切開皮膚、筋膜,切斷臀中肌和臀小肌前1/3 部分,分離后暴露關(guān)節(jié)囊,從髖關(guān)節(jié)前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,松解相關(guān)肌腱、筋膜,將股骨外旋使股骨頭脫出髖臼,從小轉(zhuǎn)子上方1.2~1.6 cm 處行股骨頸離斷,取出離斷的股骨頭,充分暴露髖臼。清理髖臼底部組織,松解腱性攣縮,去除骨贅增生,解剖出卵圓窩位置從而確定真骨性髖臼。真髖臼淺而寬,對髖臼進行打磨,依據(jù)前傾15°、外展45°對髖臼加深加大,去除底部的脂肪組織和韌帶,注意保持骨量,避免髖臼太薄。若髖臼缺損過大,特別是外上方缺損超過假體面積的1/4 時,應(yīng)取字體股骨頭的骨質(zhì)修正后進行植骨,采用螺釘固定后重新打磨[4]。采用髓腔銼對骨髓腔進行打磨擴大,保證假體在骨髓腔內(nèi)保持與股骨呈15°的前傾角,對于術(shù)前患肢縮短嚴(yán)重者,可進行髂腰肌的松解。安置假體后進行復(fù)位,充分活動髖關(guān)節(jié),防止術(shù)后假體活動脫位。沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流管,縫合臀中肌、臀小肌以及相關(guān)韌帶,檢查無滲血后關(guān)閉切口。
患者術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性抗生素治療,哌拉西林鈉(國藥準(zhǔn)字H13022053)5.0~9.0 g/d,常規(guī)應(yīng)用3 d。術(shù)后引流管24~72 h無滲出后拔除。給予低分子肝素靜脈(5 000 萬IU 皮下注射)預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后2 周進行肌力康復(fù)訓(xùn)練,4~6 周下床。對患者隨訪3年,電話詢問,末次要求患者來院復(fù)診。
用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進行統(tǒng)計,采用t 檢驗進行分析研究,檢驗水準(zhǔn)a=0.05。
所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間在65~120 min 之間,平均(86.1±11.9) min。所有病例切口均一期愈合,無神經(jīng)血管損傷,無感染、再脫位發(fā)生,術(shù)后雙側(cè)下肢長度差在0.5~3 cm,平均1.7 cm,較術(shù)前(患肢縮短3~16 cm,平均8.8 cm)改善明顯。所有患者均完成3年隨訪,隨訪期間患者生活改善明顯,對治療效果滿意,末次隨訪X 片示假體均位于真髖臼內(nèi),骨性覆蓋,無假體松動移位,見圖1、2。
圖1 患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X 片,股骨頭移位明顯
圖2 患者術(shù)后36 個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位X 片,可見假體在髖臼內(nèi)
患者術(shù)后Harris 評分為69~95 分,平均(87.88±6.33)分,較術(shù)前評分[32~58 分,平均(45.15±8.81 分]差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
表1 患者術(shù)前、術(shù)后比較(±s)
表1 患者術(shù)前、術(shù)后比較(±s)
術(shù)前術(shù)后t P時間8.8±1.3 1.7±0.5 29.2829<0.001 45.15±8.81 87.88±6.33 22.6271<0.001雙下肢長度差(cm) Harris 評分(分)
髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者其髖臼淺而直,不能完全包容股骨頭,造成股骨頭的移位,手術(shù)重要部分是找到真臼,重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系。髖臼的重建是整個置換過程的難點和要點,是防止假體松動再次移位的關(guān)鍵[5-6]。龔春柱等學(xué)者認(rèn)為,髖臼外上方骨質(zhì)負(fù)重區(qū)缺損超過25%,穩(wěn)定性差者,術(shù)中應(yīng)根據(jù)髖臼缺損情況取自體股骨頭修剪后進行結(jié)構(gòu)性植骨[7]。該次手術(shù)患者中有11 例(13 髖)患者真臼的覆蓋缺損大于1/4,對其實施了自體骨質(zhì)移植修復(fù),并采用相對股骨頭較小的假體從而使假體和真臼之間力學(xué)關(guān)系更加穩(wěn)定,所有患者術(shù)后愈合良好,與先前報道一致。
由于患者髖關(guān)節(jié)移位時間過長,其周圍軟組織和韌帶已萎縮或張力過大,特別是CroweⅢ、Ⅳ型的患者,因此要盡可能的讓患肢恢復(fù)正常解剖位置,就要對周圍軟組織進行松解和重建,這樣可以在延長已縮短的患肢的同時,使髖關(guān)節(jié)解剖位置更加牢固,保證假體的活動自如和穩(wěn)固[8]。該次手術(shù)中對所有患者攣縮的關(guān)節(jié)囊及圓韌帶和瘢痕游離結(jié)構(gòu)進行切除、松解和重建,使解剖結(jié)構(gòu)盡可能的恢復(fù)正常,為患者術(shù)后恢復(fù)提供保障。
手術(shù)過程中以髕骨位置和股骨內(nèi)外髁的位置來判斷假體的前傾角度,防止術(shù)后假體脫位。牛東升等[9]學(xué)者認(rèn)為選用假體柄為筆直的適用于局部解剖。該次研究中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者其骨髓腔形態(tài)尚可,可直接選用筆直假體柄,但少數(shù)病例其股骨近段彎曲、結(jié)構(gòu)異常,因此在適當(dāng)?shù)臄U髓修整后,可選用柄體小一號的直柄或符合患者個體變異走形的彎曲柄假體進行安放,輔以骨水泥固定從而滿足患者個體化差異。
通過該次臨床研究從中發(fā)現(xiàn)術(shù)前進行準(zhǔn)確的三維重建,確定髖關(guān)節(jié)和股骨髓腔的情況,選擇合適的假體并個體化進行測試,有利于手術(shù)的順利進行和術(shù)后恢復(fù)。有條件的醫(yī)院可采用假體頸部長度、前傾角度可調(diào)節(jié)式的假體,從而在手術(shù)過程中根據(jù)患者實際情況反復(fù)測試,從而有效避免肢體過度縮短無法糾正、前傾角過大等問題。
綜上,采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進行治療其效果顯著,能充分改善髖關(guān)節(jié)功能,經(jīng)短期隨訪其效果肯定。同時患者的個人情況不同,術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)中的正確判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
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