程 劍 石春梅 齊賽男

1.內蒙古林業(yè)總醫(yī)院放療科，內蒙古呼倫貝爾 022150；2.內蒙古牙克石市建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心，內蒙古呼倫貝爾 022150；3.內蒙古林業(yè)總醫(yī)院放療科，內蒙古呼倫貝爾 022150

惡性腫瘤是導致人們死亡的重要疾病之一，目前臨床主要通過手術、放化療進行治療。目前隨著臨床治療技術的發(fā)展，放療及化療技術均得到較大的發(fā)展，臨床調查顯示60%~70%患者在手術前、后均會接受放化療治療[1]。加速器技術、計算機技術、逆向放射治療計劃系統(tǒng)等發(fā)展為多葉光柵準直器的調強適形放射的發(fā)展及成熟提供了基礎，相較常規(guī)化療治療，調強適形放射能夠更加均勻的照射靶區(qū)，基本不會對周圍正常組織造成不良影響，腫瘤局部控制率及量均顯著提高[2]。有研究者在對調強適形放射治療的患者進行跟蹤調查時發(fā)現患者遠處轉移及復發(fā)率均顯著減少，生存時間顯著延長[3]。目前臨床調強適形質量保證的方法尚未確定，為對惡性腫瘤調強適形放射治療的使用及質量保證的方法進行研究，該研究對該院自2012年1月—2013年3月期間收治的88 例惡性腫瘤患者資料進行研究總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的88 例惡性腫瘤患者，其中男51 例，女37 例，年齡32~77 歲，平均年齡（56.56±3.44）歲，腫瘤類型：子宮內膜癌15例，胃癌21 例，肺癌35 例，肝癌10 例，其他7 例，患者入院后接受血常規(guī)、肝腎功能檢查，結果均正常，預計生存時間在3 個月以上。

1.2 設備與方法

使用設備：COMPACT 醫(yī)用直線加速器（生產公司：瑞典醫(yī)科達）、23EX 醫(yī)用直線加速器，分別配備80 葉多葉準直器；Xio 治療計劃系統(tǒng)、Synergy 醫(yī)用直線加速器、 瑞典醫(yī)科達PTW 兩維電離室矩陣、Blue Phantom 三維水箱、DOS1 標準計量儀，LX-40A醫(yī)用模擬定位機、PQS-單排螺旋CT。

使用方法： 熱塑面膜固定患者在CT 模擬機的定位床上，將激光燈調至方便操作、 合適位置，1 mm 鉛粒在面膜上標記作為定位參考點。軀體腫瘤常采用5 mm 間距及5 mm 層厚進行連續(xù)CT 掃描，頭部腫瘤則以3 mm 間距3 mm 層厚進行掃描。所有掃描數據均經網絡傳送至CMS 間距放射治療計劃系統(tǒng)。醫(yī)師對腫瘤體積、計劃腫瘤體積及臨床腫瘤體積勾畫出來，同時勾畫需要保護的正常組織，明確不同靶區(qū)的治療劑量，，需要保護的正常組織的最高受照劑量或百分體積劑量。常規(guī)情況下為5~9 個野，逆向計算方法對調強適形治療計劃進行設計，不同照射野強調圖經優(yōu)化后轉換為系列MLC 葉片位置生成文件，并在計算機工作站上輸入保存相關治療數據，為直線加速器治療使用。

CT 模擬方法對等中心位置進行驗證及矯正。根據放射治療計劃系統(tǒng)對射野中心到個別骨性或者到上下左右體表的距離進行測量，將等中心層面CT 橫掃頓面圖像打印出?；颊卟扇《ㄎ粫r體位在CT 床上固定，將驅動激光燈、等中心坐標值輸入激光燈控制電腦向中心點移動，同時在體模表面進行標記。射野附近掃描，層厚與原來相同，間距改為1 mm。比較等中心CT 橫斷面圖像與掃描圖像，對二者誤差進行觀察。若誤差<3 mm 則給予患者有效治療，若誤差值>3 mm 則對誤差原因進行查找，并重新擺位進行掃描，直至誤差達到標準，或者根據誤差值再次校正，校正后再次在射野中心附近進行掃描，間距為1 mm。治療后進行劑量驗證： 照射野調強圖的驗證多通道劑量儀進行多點絕對劑量的驗證，對其誤差進行記錄。

1.3 療效判定

根據世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤近期療效報告對近期治療效果進行評價，主要包括完全緩解，部分緩解，穩(wěn)定劑進展4 部分。治療總有效率為完全緩解率、部分緩解率總和[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

利用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 14.0 對相關數據展開統(tǒng)計學分析，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者近期及遠期治療效果評價

所有患者均順利接受治療，未出現中斷治療患者；患者治療總有效率為93.2%，患者1年隨訪期內存活率為88.6%，見表1。

表1 患者近期及遠期治療效果評價

2.2 患者治療期間不良反應發(fā)生情況

Ⅰ級骨髓抑制16 例，Ⅱ級骨髓抑制5 例；Ⅰ級消化道反應14 例，Ⅱ級骨髓抑制3 例；Ⅰ級皮膚反應7 例，患者經針對性干預后，臨床癥狀均消失或顯著緩解，可繼續(xù)治療。

3 討論

隨著調強適形放射治療在臨床的推廣，臨床關于其研究不斷增加，應用領域亦逐漸增加，漆輝雄等在中晚期宮頸癌的治療中采用調強放療同步化療治療，效果顯著[5]。乳腺癌、非小細胞肺癌、食管癌、外陰癌等治療亦逐漸將調強適形放射作為有效的手段。

該次研究中，患者近期治療總有效率為93.2%，治療總有效率較高，相較國內研究稍微偏高，這可能是由于該次研究樣本術數較小緣故。李珠明等在對17 例惡性腫瘤患者進行研究時，在治療中采用多種方法保證惡性腫瘤調強適形放射治療質量，結果顯示射液等中心位置誤差＜3 mm，近期治療總有效率為76.5%；所有患者均耐受，按照計劃完成治療，由此可知，在調強適形放射治療惡性腫瘤時，通過建立臨床質量控制及保證體系，有助于實現治療的順利進行，促進患者康復。吳洪芬在對540 例接受適形調強放療治療的惡性腫瘤患者進行研究中發(fā)現，患者近期療效為85.7%，癥狀及體征改善率為85%，對患者進行為期3年隨訪發(fā)現患者生存率為63.7%，論證了適形調強放療在惡性腫瘤治療中的有效性。

在調強適形治療中，精確嚴格的放療質量控制有著重要的作用，對象為設備、人員及技術等，操作人員較多，同時分工復雜，然而合作較為緊密、運行狀態(tài)、設備眾多、精度不同，需要穩(wěn)定運行、高度精確；而放療流程較為復雜，步驟較多，各個環(huán)節(jié)之間相扣，這就要求放療質量必須全面考慮各個環(huán)節(jié)，全面進行質量控制[6]。

在質量控制中，可通過以下手段實現：①建立完善的質量控制體系，制定物理師、放療醫(yī)師、技術員、工程師人員工作的相關規(guī)章制度，主要包括保養(yǎng)要求、操作規(guī)范、治療期間質控、治療機參數的定期檢測、 特殊患者照射技術要求、 治療期間質控方法等，對其緊急情況處理方法進行明確，從而保證各項工作有章可循。②放射科主任作為調強適形放射治療的監(jiān)督人員及組織者，對于檢測質量的控制有著重要的作用。放射科主任成員主要應為工程師、放療醫(yī)師、物理師及技術人員等，在質控小組中，物理師起主導作用。堅持每月至少進行1 次質控會議，對各部門質控匯報定期聽取，對不同環(huán)節(jié)質控問題進行協(xié)調、解決。③在患者調強適形的治療中，精確放療關鍵為根據患者CT 掃描信息制訂詳細的放療計劃，治療機準確根據計劃對患者進行治療，因此對每次投照的劑量準確及位置準確的要求有著較高要求，這就使得劑量驗證隊伍及精度驗證隊伍有著重要的作用。③加強對調強適形放療流程的管理，在患者體位固定、靶區(qū)勾畫、CT 掃描、位置驗證、治療計劃優(yōu)化、首次投照、劑量驗證、日常投照各個環(huán)節(jié)中均給予有效的觀察及監(jiān)測，將患者作為管理的主線，如模擬師在對患者進行完固定及CT 掃描后，由模擬組長對體位及掃描情況進行審核，合格后簽字，患者進入治療計劃；④制定不同病種腫瘤的操作流程。對于腫瘤部位不同患者，對其制定不同的規(guī)范，從而實現處方劑量規(guī)范、靶區(qū)定義統(tǒng)一等，給予患者針對性的治療，實現醫(yī)師與物理師之間的默契。⑤在精準放療質量控制中，放療設備的質量控制亦有著重要作用，因此在操作中，需要嚴格按照國家標準對頻數進行設定，并登記在冊。在患者治療前，需要保證機械運動、連鎖電路、真空系統(tǒng)、水氣系統(tǒng)等均處于正常運行狀態(tài)，每周定期對模擬定位機、治療機、CT 激光燈、燈光野指示、標尺燈等進行記錄，每月對機架角、治療機射野、床角、小機頭等進行觀察，并做好維護保養(yǎng)工作。⑥加強對員工的培訓及訓練，從而為質量控制提供良好的基礎，尤其是在新技術使用前進行培訓十分重要。

該次研究論證了惡性腫瘤治療中調強適形放射治療的有效性，安全性，同時研究結果與國內大部分結果保持一致，具有一定的臨床參考價值。然而該次研究樣本數較小，可能存在一定的缺陷，需要進一步大樣該研究，從而為臨床提供更為準確科學的依據。

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