文賽勇 郭珊池 龔 虹 谷思漢

湖南省馬王堆醫(yī)院麻醉科，湖南長沙 410000

術后認知功能障礙 （Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者手術后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見于老年患者，主要臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶缺損、認知異?；蛉烁窀淖兊劝Y狀，嚴重影響患者的日常生活和正常工作，目前已成為社會廣泛關注的嚴重的社會問題[1-2]。POCD 的發(fā)病機制還不是十分清楚，但臨床研究表明，手術應激反應及麻醉藥物的殘余作用與老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生具有密切相關性，影響患者的病情轉(zhuǎn)歸，因此，選擇合理的麻醉藥物和麻醉方法具有重要的臨床意義[3-4]。該研究對該院2011年6月—2013年6月行下腹部或下肢手術的老年患者84 例分別采取全身麻醉和硬膜外麻醉，并采取簡易智能量表（MMSE）評定兩種麻醉對老年患者手術后早期認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選對象 均為該院擇期行下腹部或下肢手術的老年患者共84 例，依據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術危險性進行分類，Ⅰ級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常；Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒?；Ⅳ級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅；Ⅴ級：無論手術與否，生命難以維持24 h 的瀕死病人；Ⅵ級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術，該組患者ASA 分級為Ⅰ-Ⅱ級，其中男性45 例，女性39 例，年齡為65~82 歲。

1.1.2 排除對象 伴有明顯的呼吸、循環(huán)、代謝等系統(tǒng)疾病患者；具有嚴重精神異?；蛞庾R模糊者； 具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相關治療藥物者；嚴重心、肝、肺、腎等器官功能異常者；術前電解質(zhì)檢查異常等；術中血壓波動超過30%者；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情并簽署治療同意書。

1.1.3 分組 采用計算機隨機分組法將84 例患者分為兩組，每組各42 例，其中對照組中男性23 例，女性19 例，平均年齡為（71.68±2.30）歲，包括行下腹部手術25 例和行下肢手術17 例；觀察組中男性23 例，女性19 例，平均年齡為（71.85±2.43）歲，包括行下腹部手術27 例和行下肢手術15 例。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后均開放上肢靜脈通道，嚴密監(jiān)測其心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征變化。其中對照組采取全身麻醉，即靜脈注射0.1 mg/kg 咪唑安定（外文名：Midazolam，針劑：10 mg，廣州南新制藥有限公司生產(chǎn)）（5 mg/mL）+0.3μg/kg 舒芬太尼（名稱：枸櫞酸舒芬太尼注射液，批號：H20100123，規(guī)格：1 mL/5 mL/支）（75 μg/mL）+0.6 mg/kg 阿曲庫銨 （外文名：Atracurium，批號：H20090441，規(guī)格：2.5 mL:5 mg）（25 mg/2.5 mL）順序誘導并根據(jù)麻醉深度調(diào)整麻醉藥物濃度，誘導成功后行氣管插管，并進行機械通氣，調(diào)節(jié)氧氣流量為1.0~1.5 L/min，潮氣量為8~10 mL/kg，呼吸頻率為12~14 次/min；術中維持用丙泊酚（通用名：丙泊酚注射液，批號：H20010368，規(guī)格：10 mL:100 mg）（200 mg/20 mL）4~12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（通用名：注射用鹽酸瑞芬太尼，批號：H20030197，規(guī)格：1 mg/支）（100 mg/20 mL）0.05-1 μg/（kg·min），術中血壓波動維持在基礎血壓±30%以內(nèi)；觀察組采取硬膜外麻醉，即選擇L2-3 椎間隙或椎間隙側入法行硬膜外穿刺，穿刺成功后置管3.5 cm，給予2%的利多卡因（品名：鹽酸利多卡因，批號：H14023559，規(guī)格：5 mL:0.1g）（200 mg/10 mL）3 mL 試驗劑量，首次給予0.5%羅哌卡因（通用名：鹽酸羅哌卡因注射液，批號：H20052716，規(guī)格：10 mL:75 mg）（20 mg/10 mL）5~15 mL 分次給藥，按照手術要求控制麻醉水平，術中根據(jù)手術需要間斷性追加0.5%的羅哌卡因2~3 mL 以維持麻醉平面，常規(guī)面罩給氧，術中血壓波動維持在基礎血壓±30%以內(nèi)。兩組患者手術時間不超過4 h，術中使用復方氯化鈉，鈉鉀鎂鈣等平衡液及羥乙基淀粉，失血量不超過400 mL，均無輸血治療，出手術室之前均使用帕瑞昔布鈉40 mg，術后根據(jù)病人疼痛情況每8~12 h 靜脈給予帕瑞昔布20~40 mg。

表1 兩組麻醉前和麻醉后不同時間點MMSE 評分比較（±s）

表1 兩組麻醉前和麻醉后不同時間點MMSE 評分比較（±s）

注：與觀察組比較，t=7.04，7.72，8.13，aP＜0.05，與麻醉前比較，t=7.00，7.59，7.43，8.26，7.79，8.35，bP＜0.05。

觀察組（n=42）對照組（n=42）t P組別27.38±2.15 27.54±2.30 1.35 0.145麻醉前MMSE 評分（分）（25.68±0.31）b（24.21±0.42）ab 7.04 0.024（25.16±2.24）b（23.25±2.18）ab 7.72 0.019（25.54±2.09）b（22.65±2.01）ab 8.13 0.012 27.24±2.13 26.81±2.07 2.04 0.224麻醉后MMSE 評分（分）3 h 6 h 24 h 72 h

1.3 觀察指標

采用簡易智能量表（MMSE）評定患者認知功能[5]，共包括11個問題，主要用來評價患者對時間、地點的定向力、計算能力、注意力、語言及結構等能力。記錄并比較兩組麻醉前和麻醉后3 h、6 h、24 h 和72 h MMSE 評分差異，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計方法

用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入、檢查、核對、整理完畢后，導入SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者在性別、年齡、手術方式、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），麻醉前MMSE 比較亦差異無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性。兩組麻醉后3 h、6 h 和24 h MMSE 評分均較麻醉前明顯降低，且全麻組麻醉后MMSE 評分分別為（24.21±0.42）分、（23.25±2.18）分和（22.65±2.01）分，均較硬膜外麻醉組的（25.68±0.31）分、（25.16±2.24）分和（25.54±2.09）分降低更為顯著，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結果說明，兩種麻醉方法均對患者術后早期認知功能產(chǎn)生影響，但硬膜外麻醉對術后患者早期認知功能影響較全身麻醉明顯減輕，見表1。

3 討論

術后認知功能障礙（POCD）是指精神正常的患者術后發(fā)生的具有波動性的急性精神紊亂綜合癥狀，也是老年患者術后最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，屬于輕度的神經(jīng)認知紊亂，常見于大型手術的老年患者，不僅影響患者的術后恢復，而且增加患者其他并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，直接影響患者術后病情的轉(zhuǎn)歸，嚴重者甚至造成再損傷，不僅延長患者的治療時間，增加治療費用，而且對患者的正常生活和工作影響較大[6-7]。POCD 是手術麻醉后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機理尚不清楚，仍存在一定的爭議，但相關臨床研究表明[8]，其發(fā)生的潛在原因及危險因素包括心肺轉(zhuǎn)流、全麻藥使用、高脂血癥、低氧血癥、低血壓及手術類型和麻醉方法等，是多種因素協(xié)同作用的結果。而手術類型和麻醉藥物的不同可對患者認知功能產(chǎn)生不同程度的損害，因此，最大限度的減輕老年患者術后認知功能障礙成為目前麻醉科臨床研究的重點和熱點問題之一，應針對老年人的特質(zhì)來選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法。

老年患者對麻醉藥物的代謝降低，導致其術后殘留而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，產(chǎn)生麻醉后效應，簡易智能量表（MMSE）可用來評價患者術后認知功能，具有較好的可靠性，且簡單易于操作。該研究對該院2011年6月—2013年6月?lián)衿谛邢赂共炕蛳轮中g的老年患者分別采取全身麻醉和硬膜外麻醉，針對目前不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的爭議進行臨床研究，分析結果得出，硬膜外麻醉組患者麻醉后3 h、6 h和24 h 時MMSE 評 分 分 別 為 （25.68±0.31）、（25.16±2.24）和（25.54±2.09）分，均較麻醉前明顯降低，但較低程度小于全麻組的（24.21±0.42）、（23.25±2.18）和（22.65±2.01）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結果說明兩種麻醉方法均對患者術后早期認知功能產(chǎn)生影響，但硬膜外麻醉較全身麻醉影響較小，與相關文獻報道一致[9]。分析原因可能與全身麻醉組殘留的全麻藥物對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活性產(chǎn)生抑制作用有關，同時因老年患者特殊的生理特點，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退變導致對中樞抑制藥物的敏感性增強，而對患者術后認知功能產(chǎn)生影響。因此，麻醉師應根據(jù)老年患者的生理特征和病情，盡可能選擇用藥簡單、 生理干擾小、代謝迅速、排泄較快的麻醉藥物，并能維持循環(huán)、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定的麻醉方法，以減輕麻醉對患者神經(jīng)功能的損害。

綜上所述，兩種麻醉方法均對患者產(chǎn)生認知功能影響，但硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能影響較全身麻醉明顯減輕，具有較好的臨床應用價值，值得進一步推廣和應用。

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