趙卓姝 張秀群 何潔云

廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東佛山 528300

會(huì)陰側(cè)切術(shù)又稱會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)，指的是自然分娩過(guò)程中側(cè)向切開(kāi)產(chǎn)婦會(huì)陰，是分娩期第二產(chǎn)程中實(shí)施的一種簡(jiǎn)便小手術(shù)[1]，其目的是增大陰道開(kāi)口，減少嬰兒抬頭受壓的損傷以及避免產(chǎn)道出現(xiàn)嚴(yán)重撕裂傷[2]。然而許多產(chǎn)婦都反映產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的盆地功能障礙性疾病[3]。為改善產(chǎn)婦的切口愈合情況，保障產(chǎn)婦分娩后生活質(zhì)量不會(huì)出現(xiàn)下降，該院對(duì)2012年10月—2014年3月期間所收治的經(jīng)陰道分娩分別應(yīng)用自然裂傷和傳統(tǒng)側(cè)切初產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的136 例經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，觀察組為70 例會(huì)陰自然裂傷產(chǎn)婦，對(duì)照組為66 例會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦，所有初產(chǎn)婦對(duì)研究均知情且簽署知情同意書(shū)。觀察組年齡最大35 歲，最小19 歲，平均（26.6±2.8）歲；孕周最長(zhǎng)42 周，最短35 周，平均（40.1±1.1）周；體質(zhì)指數(shù)最小20.7 kg/m2，最大為25.2 kg/m2，平均（23.7±1.8） kg/m2。對(duì)照組年齡最大36 歲，最小19 歲，平均（26.9±3.0）歲；孕周最長(zhǎng)41 周，最短36 周，平均（40.1±1.1）周；體質(zhì)指數(shù)最小20.7 kg/m2，最大為25.2 kg/m2，平均（23.5±1.5）kg/m2。

1.2 方法

觀察組為自然裂傷產(chǎn)婦，產(chǎn)婦采用自然分娩法，不進(jìn)行麻醉，術(shù)中注意指導(dǎo)產(chǎn)婦以正確方式進(jìn)行配合，注重保護(hù)會(huì)陰部皮膚和陰道入口黏膜。對(duì)照組為傳統(tǒng)側(cè)切產(chǎn)婦，術(shù)前行陰部神經(jīng)阻滯麻醉，自陰道口后緣中央想左下方以45~60°夾角斜行剪開(kāi)會(huì)陰3~5 cm，注意皮膚切口長(zhǎng)度與陰道黏膜長(zhǎng)度接近，隨后用紗布進(jìn)行壓迫止血，必要時(shí)可結(jié)扎小動(dòng)脈止血，皮膚層采用1 號(hào)絲線間斷縫合血，黏膜與肌層采用2/0 可吸收腸線連續(xù)或間斷縫合。產(chǎn)后6 周對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪，調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)后會(huì)陰傷口腫脹、疼痛評(píng)估以及會(huì)陰傷口愈合情況。

1.3 產(chǎn)后會(huì)陰傷口腫脹、疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用軟尺測(cè)量傷口大小，并將其與會(huì)陰健側(cè)皮膚加以對(duì)照，用肉眼目測(cè)皮膚腫脹高度及范圍。將腫脹疼痛程度劃分為4 個(gè)等級(jí)，具體為：①Ⅰ度：腫脹疼痛不明顯，傷口外觀未見(jiàn)明顯腫脹和增高，活動(dòng)時(shí)未感覺(jué)有傷口疼痛，僅有輕微按壓痛；②Ⅱ度：輕度腫脹，腫脹范圍在傷口附近2.5 cm 以內(nèi)，傷口處皮膚超出健側(cè)1.5 cm 以內(nèi)，運(yùn)動(dòng)有輕微疼痛，靜臥無(wú)痛感；③Ⅲ度：腫脹明顯，腫脹范圍在傷口附近2.5~3.5 cm 范圍內(nèi)，傷口處皮膚超出健側(cè)1.5~2.5 cm 處，運(yùn)動(dòng)或靜臥時(shí)都有明顯疼痛，但在可承受范圍內(nèi)，不影響睡眠和休息；④Ⅳ度：腫脹嚴(yán)重，腫脹范圍超出傷口3.5 cm 以上，傷口處皮膚超出健側(cè)2.5 cm 以上[4]。

1.4 產(chǎn)后會(huì)陰傷口愈合情況評(píng)估

在產(chǎn)后3~5 d 觀察會(huì)陰傷口愈合狀況，將愈合程度分為3 個(gè)層次，即：①Ⅰ期愈合：傷口平整，皮膚未見(jiàn)硬結(jié)、壓痛及紅腫；②Ⅱ期愈合：傷口平整，皮膚有輕微硬結(jié)、壓痛及紅腫；③切口感染：傷口裂開(kāi)，皮膚組織壓痛、有明顯紅腫、出現(xiàn)溢膿液。傷口愈合率=（Ⅰ期愈合例數(shù)+Ⅱ期愈合例數(shù)）/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0 軟件分析和處理數(shù)據(jù)，使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，以t 檢驗(yàn)加以組間比較，使用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料的組間差異。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口腫痛情況比較較（例）

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口腫痛情況比較

觀察組產(chǎn)后1 d、2 d、3 d 的傷口疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別χ2=5.8264、7.3545、8.7432，均P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦傷口愈合情況比較

對(duì)照組產(chǎn)婦Ⅰ期愈合43 例、 Ⅱ期愈合9 例、 切口感染14例，傷口愈合率為78.79%；觀察組產(chǎn)婦Ⅰ期愈合67 例、Ⅱ期愈合2 例、切口感染1 例，傷口愈合率為98.57%。觀察組產(chǎn)婦的傷口愈合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=13.5492，P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦傷口愈合情況比較（例）

2.3 兩組產(chǎn)婦臨床治療情況比較

觀察組產(chǎn)婦住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院花費(fèi)和Ⅱ度裂傷外縫針數(shù)顯著少于對(duì)照組，縫線至拆線時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別t=6.6293、26.1268、11.8370、13.5239，均P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦臨床治療情況比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦臨床治療情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.01。

對(duì)照組（n=66）觀察組（n=70）組別12.3±3.0 9.2±2.4住院時(shí)間(d)1 373.0±94.5 1 025.1±54.2住院花費(fèi)(d)3.9±1.1 2.2±0.4 4.2±1.2 2.1±0.4Ⅱ度裂傷外縫針數(shù)縫線至拆線時(shí)間(d)

3 討論

胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道娩出時(shí)產(chǎn)道需要較大擴(kuò)張程度，許多產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，其子宮頸、陰道及會(huì)陰都有可能發(fā)生不同程度的損傷[5]。會(huì)陰側(cè)切及縫合是產(chǎn)科最常見(jiàn)的保障分娩過(guò)程中會(huì)陰完整、預(yù)防嚴(yán)重裂傷的一種常規(guī)手術(shù)，會(huì)陰側(cè)切能讓胎兒盡快降生，有助于減少胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息、損傷并避免產(chǎn)婦原有疾病病情惡化等情況的發(fā)生。該研究中會(huì)陰自然裂傷的感染率為1.43%，會(huì)陰側(cè)切術(shù)的感染率為21.21%，與雷春榮[6]報(bào)道的2.00%和22.00%基本一致，這寫(xiě)研究充分表明會(huì)陰側(cè)切后患者傷口易被感染，究其原因，是由于會(huì)陰側(cè)切容易引發(fā)嚴(yán)重的傷口疼痛，造成產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、傷口邊緣不整齊，給產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活帶來(lái)疤痕和性生活有異物感等諸多不便[7]。由于多種因素，會(huì)陰側(cè)切成為了一個(gè)在我國(guó)基層醫(yī)院被過(guò)分濫用的手術(shù)，其中尤以在經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦中最為普遍，目前，我國(guó)經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切比例達(dá)到60%以上，部分地區(qū)甚至高達(dá)90%~100%。

該研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1~3 d 的傷口疼痛程度均呈現(xiàn)逐日好轉(zhuǎn)的跡象，且兩組之間的差異越來(lái)越大。林東紅等[8]發(fā)現(xiàn)自然裂傷對(duì)盆地功能的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于會(huì)陰側(cè)切在傷口愈合方面，該研究表明觀察組僅有1 例傷口未愈合，愈合率高達(dá)98.57%，而對(duì)照組愈合率僅為78.79%，此外，觀察組的臨床治療情況也都明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中，Ⅱ度裂傷外縫針數(shù)、縫線至拆線時(shí)間僅為對(duì)照組的一半左右，這些發(fā)現(xiàn)李蓉英等[9]的研究結(jié)果相近。這些發(fā)現(xiàn)都充分說(shuō)明與傳統(tǒng)側(cè)切相比，自然裂傷的產(chǎn)婦在術(shù)后康復(fù)方面具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。在切開(kāi)會(huì)陰時(shí)，會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)、助產(chǎn)手術(shù)操作不規(guī)范都可能導(dǎo)致會(huì)陰陰道裂傷，過(guò)早會(huì)陰側(cè)切會(huì)造成切口流血過(guò)多，切開(kāi)過(guò)小容易引發(fā)分娩過(guò)程會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。女性盆地支持系統(tǒng)是有盆地肌肉群、韌帶、筋膜及其附屬神經(jīng)是一個(gè)非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)切除術(shù)切斷了左側(cè)會(huì)陰深橫肌、左側(cè)會(huì)陰淺橫肌、左側(cè)部分陰道神經(jīng)、球海綿體肌、部分提肛肌，加之其切口瘢痕較大、瘢痕軟化時(shí)間較長(zhǎng)，因而會(huì)引發(fā)盆地肌肉組織部分陰部神經(jīng)與陰道神經(jīng)障礙，而這些障礙會(huì)導(dǎo)致局部肌肉萎縮變薄，造成肌肉張力降低[10]。因此，盡管會(huì)陰側(cè)切能夠方便胎兒分娩和降低會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，但盲目的使用會(huì)陰側(cè)切會(huì)造成會(huì)陰切口愈合的難度加大，嚴(yán)重制約產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)和生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦的會(huì)陰自然裂傷的傷口愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)側(cè)切傷口。因而在為經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦選擇分娩手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在全方面綜合考慮患者的會(huì)陰條件在謹(jǐn)慎覺(jué)得是否采用會(huì)陰側(cè)切。

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