孔祥麗 郝海燕 劉 敏

1.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)重癥醫(yī)學(xué)科,山東青島 266000； 2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)全科醫(yī)學(xué)科,山東青島 266000；3.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)重癥醫(yī)學(xué)科,山東青島 266000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是較為常見的呼吸系統(tǒng)重癥疾病，通常伴有較為嚴(yán)重的呼吸衰竭，尤其在急性加重期病情發(fā)展極為迅速，常會(huì)由于呼吸衰竭而引發(fā)肺性腦病等其他相關(guān)疾病，對(duì)患者機(jī)體健康乃至生命造成嚴(yán)重的不良影響，并容易導(dǎo)致患者對(duì)呼吸機(jī)形成依賴而撤機(jī)困難，給患者及其家庭造成負(fù)擔(dān)[1]。如何有效改善氣道狀況、促進(jìn)肺通氣是治療該病的關(guān)鍵。臨床上對(duì)該病患者常通過建立人工氣道等措施維持氣道通暢、 改善通氣狀況，以快速緩解患者病情、促進(jìn)肺順應(yīng)性，達(dá)到控制、治療效果。該研究通過對(duì)該院2011年6月—2013年8月收治的部分COPD 患者實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，并觀察研究其臨床效果，以作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的COPD 患者116 例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組共有58 例患者，其中32 例男性、26 例女性，年齡最低48 歲、最高74 歲，平均為（61.28±8.74）歲；對(duì)照組共有58 例患者，其中30 例男性、28 例女性，年齡最低46 歲、最高71 歲平均為（59.78±9.23）歲。兩組基本情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

所有病例經(jīng)臨床檢查均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過基礎(chǔ)內(nèi)科治療，如平喘解痙、祛痰吸氧及抗感染等支持治療后無明顯效果，具有氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣指證[2]。排除合并有中樞神經(jīng)性疾病與心肌梗死、左心衰竭等較嚴(yán)重心臟疾病患者，近期上消化道活動(dòng)性出血、穿孔史及手術(shù)史患者，頜面部畸形或嚴(yán)重?fù)p傷對(duì)治療操作有明顯影響患者等[3]。患者在實(shí)驗(yàn)前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

所有患者入組后均即刻實(shí)施氣管插管、建立人工氣道，連接呼吸機(jī)后調(diào)節(jié)參數(shù)，開始常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：[2]呼吸頻率設(shè)置為13～16 次/min、潮氣量設(shè)置為8 mL/kg、吸入氧濃度近50%。

對(duì)照組按照常規(guī)機(jī)械通氣要求，根據(jù)患者病情逐漸降低PSV、SIMV 等呼吸機(jī)輔助指標(biāo)水平并最終以PSV+SIMV 方式撤機(jī)。觀察組患者實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，在患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣過程中觀察其病情改善程度，并對(duì)各參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，降低SIMV 頻率達(dá)到12 次/min，PSV 水平降到1.176 kpa 以下后維持穩(wěn)定，直到達(dá)到肺部感染控制窗后，停止有創(chuàng)通氣，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)面罩正壓通氣治療，直到自主呼吸穩(wěn)定后撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間，并記錄其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及插管脫落再插等情況，對(duì)兩組數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為n（%），使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，VAP 發(fā)生率與再插管率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、2。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及治療時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及治療時(shí)間對(duì)比（±s）

注：#P＜0.05，樣本差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組（n=58）對(duì)照組（n=58）組別（2.69±0.84）#6.47±1.67有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（d）（4.62±0.93）#8.37±2.14（11.25±3.39）#19.52±6.13 ICU 時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者通氣并發(fā)癥及再插管率對(duì)比[n（%）]

3 討論

COPD 是重癥ICU 科室常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受阻、通氣功能下降為主要特征，長(zhǎng)期慢性發(fā)展科引起呼吸衰竭或肺心病，急性加重期病情則會(huì)快速發(fā)展，甚至可對(duì)患者生命形成威脅。臨床上對(duì)COPD 患者通過建立人工氣道、實(shí)施機(jī)械通氣等措施，以疏通氣道、保障肺部通氣、控制感染并緩解呼吸肌疲勞[4]。通常在患者恢復(fù)神智、意識(shí)，具有咳嗽能力且能夠自主觸發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)功能，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，腹壁不出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以認(rèn)為其呼吸衰竭已經(jīng)得到控制與緩解[5]。

傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣雖然能夠避免對(duì)患者的創(chuàng)傷并有效減少并發(fā)癥，但這種方法主要針對(duì)呼吸肌緩解疲勞，無法保障穩(wěn)定通氣狀態(tài)，同時(shí)無法引流呼吸道障礙，尤其對(duì)于急性期或肺部感染病情嚴(yán)重、意識(shí)障礙、氣道分泌物較多的COPD 患者，治療效果較為局限。而有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然能夠穩(wěn)定維持通氣并有效進(jìn)行呼吸道引流，但需要進(jìn)行氣管插管對(duì)氣道造成損傷，并給病菌順氣管、支氣管向下移行進(jìn)入肺內(nèi)感染提供途徑，同時(shí)在操作過程中容易造成污染等容易引起VAP 等并發(fā)癥，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間[6]。

隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累與研究的深入，將有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣措施相結(jié)合后所形成的序貫機(jī)械通氣治療方式逐漸得到臨床應(yīng)用。這種治療方式通過在初期建立人工氣道有創(chuàng)通氣以有效引流、促進(jìn)穩(wěn)定通氣，在病情達(dá)到顯著改善但仍需要通氣支持時(shí)改為無創(chuàng)通氣，以減少、恢復(fù)對(duì)氣道形成的損傷。這樣將兩種機(jī)械通氣方式有機(jī)的結(jié)合起來，最大程度的發(fā)揮其各自優(yōu)勢(shì)并顯著減少對(duì)患者的損傷，降低VAP 等并發(fā)癥率及再次插管率，可以有效的縮短患者機(jī)械通氣及治療的時(shí)間，減輕其痛苦與負(fù)擔(dān)，具有良好的臨床價(jià)值[7]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，VAP 與再插管率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔡紅,楊娟研究結(jié)果顯示在對(duì)AECOPD的治療中使用序貫機(jī)械通氣方式相比傳統(tǒng)通氣方式，能夠有效的縮短ICU 治療及住院時(shí)間，并顯著減少并發(fā)VAP 率，與該研究結(jié)果相符[8]。

而臨床上實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣具有爭(zhēng)議的關(guān)鍵點(diǎn)在于能否掌握到理想、準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，目前對(duì)于有創(chuàng)向無創(chuàng)轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)尚存有不同的學(xué)術(shù)意見，有學(xué)者注重對(duì)感染的控制而將肺部感染控制窗的出現(xiàn)作為轉(zhuǎn)換通氣模式的標(biāo)志，也有部分學(xué)者注重通氣的時(shí)間，主張?jiān)谟袆?chuàng)通氣3～5 d 后進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)，如仍無法恢復(fù)有效自主呼吸則繼續(xù)無創(chuàng)通氣[9]。該研究通過對(duì)患者的觀察，認(rèn)為在出現(xiàn)肺部感染控制窗后即刻實(shí)施有創(chuàng)向無創(chuàng)的轉(zhuǎn)換能夠提高通氣效果，減少對(duì)機(jī)體損傷，并通過研究證實(shí)這種序貫治療具有良好的臨床應(yīng)用效果與價(jià)值。

綜上，對(duì)COPD 患者實(shí)施序貫機(jī)械通氣治療，相比傳統(tǒng)常規(guī)通氣治療，能夠有效縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，減少對(duì)患者機(jī)體損傷，縮短其治療、康復(fù)時(shí)間，有效減少并發(fā)癥及脫管再插等情況，具有更為理想的臨床應(yīng)用效果。

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