楊建偉

中國醫(yī)科大學北京順義區(qū)醫(yī)院普外二科，北京 101300

闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥，自從Mcburney首先使用開腹方法治療闌尾炎至今已有100 多年的歷史，這種經(jīng)典方式仍是目前大多數(shù)外科醫(yī)生的首選。雖然目前腹腔鏡技術(shù)成熟并廣泛應用于外科領域，而且早在1983年德國醫(yī)生Semm K[1]就已完成首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，但它做為一種比較簡單的腹腔鏡手術(shù)，還沒有被外科醫(yī)生廣泛接受。為探討比較腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術(shù)的療效，該研究2013年1月—2013年12月間闌尾炎患者245 例為研究對象，就這兩種手術(shù)方法進行療效分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧分析了該院收治的行手術(shù)治療闌尾炎患者共計245 例，均無循環(huán)不穩(wěn)定、嚴重心肺疾患等情況。根據(jù)患者意愿選擇分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）105 例，其中男61 例，女44 例，平均年齡（47.3±1.5）歲，術(shù)后病理證實單純性闌尾炎17 例，化膿性闌尾炎64 例，壞疽性闌尾炎24 例。對照組（開腹手術(shù)）140 例，其中男85 例，女55 例，平均年齡（45.1±2.2）歲，術(shù)后病理證實單純性闌尾炎25 例，化膿性闌尾炎80 例，壞疽性闌尾炎35 例。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者平臥位，全麻，臍上緣取一約1 cm 切口作為觀察孔，建氣腹，壓力12~13 mmHg，置入直徑10 mm 的Trocar，進鏡，取左下腹反麥氏點做長約10 mm 切口作為操作孔，根據(jù)闌尾位置取右下腹長約5 mm 切口作為輔助孔，沿結(jié)腸系帶找到闌尾提起，超聲刀或Ligasure 血管閉合系統(tǒng)自根部切斷系膜[2]，距闌尾根部0.5 cm 以1~2 枚hem-o-lok 夾畢，遠端以超聲刀或Ligasure 血管閉合系統(tǒng)切斷。切除闌尾自左下腹Trocar 取出，闌尾較粗者置入標本袋中取出。腹腔滲液較多者可沖洗，也可經(jīng)Trocar置入引流管自腹壁引出。

1.2.2 對照組 同傳統(tǒng)方法，全麻或硬膜外麻醉，取右下腹麥氏切口或經(jīng)腹直肌切口，長度根據(jù)術(shù)者習慣及腹壁厚度、闌尾位置定。進腹后沿結(jié)腸系帶找到闌尾，距根部0.5 cm 縫扎，再距縫扎線遠端0.5 cm 切斷闌尾，碘酒酒精涂擦。盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入，也可做8 字縫合。闌尾穿孔、腹腔滲液較多可沖洗并放置引流管。

1.3 評價標準

比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、排氣時間、住院時間、切口感染率、腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，對于計數(shù)資料采取χ2檢驗。

2 結(jié)果

腹腔鏡組患者在出血量、排氣時間、住院時間、切口感染率、腸梗阻發(fā)生率方面明顯少于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 腹腔鏡組及開腹組患者手術(shù)資料比較（±s）

表1 腹腔鏡組及開腹組患者手術(shù)資料比較（±s）

觀察組（105 例）開腹組（140 例）t P 值組別55±2.1 57±3.5 1.734＞0.05手術(shù)時間（min）7.5±2.1 15.0±3.2 2.504＜0.05出血量（mL）22.7±3.0 34.6±5.0 3.535＜0.05 3.2±1.3 5.4±1.8 6.382＜0.05排氣時間（h） 住院時間（d）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

每個普外科醫(yī)生都與闌尾炎這種”經(jīng)典”疾病打過交道，醫(yī)學欠發(fā)達時期，闌尾炎的致死率相當之高，隨著醫(yī)療技術(shù)進步及抗生素的更新?lián)Q代，這一比例大幅降低，雖然目前大多數(shù)闌尾炎經(jīng)抗炎治療能明顯好轉(zhuǎn)，但手術(shù)切除仍是治愈這種疾病的最佳方案。同時隨著大眾對美容的要求及對醫(yī)生診斷精確化的要求越來越高，腹腔鏡闌尾切除逐漸走向前臺。但目前仍有許多外科醫(yī)生對腹腔鏡闌尾切除術(shù)持懷疑態(tài)度，簡單地認為切口長度相對于開腹手術(shù)無明顯優(yōu)勢，而且傷口數(shù)量增多。其實腹腔鏡手術(shù)同時也是一種診斷方式，癥狀體征不典型的急腹癥的診斷有時是很困難的，一些需要開腹探查的急腹癥切口位置、長度的選擇讓人糾結(jié)，而腹腔鏡以不變應萬變，全面探查腹腔，免去闌尾位置異常造成的切口不斷延長的情況[3]。該研究中，觀察組平均手術(shù)時間較對照組減少（55±2.1）vs（57±3.5），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并未顯示腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性，和楊劍[4]研究結(jié)果相同，究其原因，雖然腹腔鏡手術(shù)：開關(guān)腹時間短、尋找闌尾時間短、超聲刀或Ligasure 血管閉合系統(tǒng)閉合闌尾血管牢靠迅速、hem-olok 結(jié)扎釘夾畢闌尾殘端簡單快速，較開腹手術(shù)時間明顯減少，但該研究中腹腔鏡手術(shù)畢竟為新開展項目，初期術(shù)者在器械使用上尚不成熟，全身麻醉準備時間較長，并且該研究中多例闌尾與周圍組織粘連緊密，腹腔鏡下分離困難，均相應延長手術(shù)時間，我想隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，手術(shù)時間會相應縮短，較開腹手術(shù)顯示出優(yōu)越性。本研究顯示，腹腔鏡組的出血量較開腹手術(shù)明顯減少（7.5±2.1）vs（15.0±3.2）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），主要體現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)中Troca 一次性進腹腹壁損傷輕出血少、不存在延長切口引起額外出血、 腸鉗分離闌尾較輕柔及超聲刀、Ligasure 閉合血管準確牢靠，尤其在處理水腫質(zhì)脆的闌尾系膜時出血量明顯較傳統(tǒng)絲線結(jié)扎縫扎明顯減少，另外腹腔鏡手術(shù)清晰廣闊的視野較開腹手術(shù)較為局限的視野同樣為減少出血量提供幫助。該研究還顯示腹腔鏡組的排氣時間、住院時間及腸梗阻發(fā)生率這幾個相關(guān)聯(lián)指標，也明顯少于開腹手術(shù)組（22.7±3.0）vs（34.6±5.0），（3.2±1.3）vs（5.4±1.8），（1.0%vs3.6%），差異同樣有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻報道一致[5]，主要在于腹腔鏡手術(shù)中：①手術(shù)操作對腸管刺激輕，術(shù)后蠕動恢復快。②腸管未直接暴露于空氣中，減少漿膜損傷引起粘連梗阻。③腹腔滲液沖洗徹底、減少術(shù)后腸管麻痹、粘連引起的排氣時間滯后或梗阻。④手術(shù)切口單純，單層縫合，腹壁損傷輕，肌肉牽拉疼痛感輕微，獨立下床活動早，相應地縮短了住院時間。該研究中腹腔鏡組出現(xiàn)1 例腸梗阻，此病例術(shù)中診斷壞疽性闌尾炎并穿孔，腹腔膿液較多，術(shù)中只做了吸引而未沖洗可能是導致術(shù)后梗阻的原因，之后的較嚴重病例，我們增加了沖洗步驟，均未再出現(xiàn)腸梗阻情況。切口感染是外科醫(yī)生最為頭痛的問題之一，急性化膿性闌尾炎和壞疽穿孔性闌尾炎的開腹手術(shù)切口感染率比較高，特別是肥胖患者開腹手術(shù)切口感染率更是高達91%[6]，該研究中開腹手術(shù)切口感染率雖無文獻中較高的比例，但相較腹腔鏡手術(shù)還是成倍增加（1.9%vs7.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究中腹腔鏡組切口有一定的感染率（1.9%），并且2 例感染都發(fā)生在開展此項手術(shù)初期，考慮和臍上觀察孔位置的選取過于接近臍部有關(guān)，隨著之后切口選取技巧的成熟，未再發(fā)生感染病例。同時切除的闌尾自Troca 套筒或標本袋中取出，避免與切口直接接觸，也是降低切口感染率主要原因[7-8]，而且即使存在感染，未縫合的腹膜裂口也能起到內(nèi)引流的作用，切口恢復較快，減去患者及醫(yī)生換藥之苦。最后，腹腔鏡手術(shù)美容效果也不容忽視，尤其是瘢痕體質(zhì)患者。然而，對于一些根部壞疽、糞石嵌頓、腹膜后闌尾的病例，腔鏡手術(shù)處理還是比較困難[9]，有些還是需要與開腹手術(shù)相結(jié)合。另外相對高昂的費用也是其不足之處，但隨著經(jīng)濟發(fā)展及術(shù)者手術(shù)手法成熟時間的縮短，費用仍有減少空間。

綜上所述，腹腔鏡闌尾炎較于開腹手術(shù)優(yōu)越性明顯，適于大規(guī)模推廣。

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