李 丹 康 宇 陳 琦 吳 鋼

黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161000

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快已被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后疼痛可能妨礙到病人早期恢復(fù)和出院，據(jù)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率仍高達(dá)76%[1]，探索高效而不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法十分必要。關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛較硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛有簡(jiǎn)單易行、效果確切、不良反應(yīng)小、便于護(hù)理和患者活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。地佐辛是一種合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。該研究旨在觀察地佐辛關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以探討地佐辛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性，選擇該院2012年1—12月?lián)衿谌橄玛P(guān)節(jié)鏡檢查和半月板摘除患者60 例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)該醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。選擇該院2012年1—12月?lián)衿谌橄玛P(guān)節(jié)鏡檢查和半月板摘除患者60 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，年齡20~55 歲，男28 例，女32 例，體重48~80 kg，其中膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎腔內(nèi)清理術(shù)38 例，膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)7 例，半月板切除術(shù)15 例。采用完全隨機(jī)分組法將患者分為A、B 兩組，每組30 例。排除有心臟病史，肝腎功能異常，對(duì)麻醉藥物過(guò)敏，術(shù)前使用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類藥物，及術(shù)后需要留置引流的患者。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3~4 μg/kg，丙泊酚1.5~2.0 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，3 min 后氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35~45 mmHg。靜脈維持麻醉，持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整速度，間斷追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸恢復(fù)后靜注阿托品0.5 mg 和新斯的明1 mg 拮抗殘余肌松作用，吸痰拔管。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔沖洗后，經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡在A 組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射地佐辛5 mg (用生理鹽水配制成10 mL)，B 組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等量生理鹽水10 mL，注藥后10 min 松止血帶。術(shù)后所有患者均不應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄術(shù)后1、4、6、8、12 和24 h 患者屈膝關(guān)節(jié)90°狀態(tài)下的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），記錄術(shù)畢至首次需要鎮(zhèn)痛藥時(shí)間以及術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等副作用的發(fā)生情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，＜4 分為輕度疼痛，5~6 分為中度疼痛，＞7 分為重度疼痛。所有觀察數(shù)據(jù)均由不知分組情況的同一醫(yī)生記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用成組t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、 體重和手術(shù)時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注：A 組為地佐辛組，B 組為生理鹽水組。

A 組（n=30）B 組（n=30）t P組別41±10 43±9 0.81>0.05年齡（歲）71±7 72±7 0.55>0.05 60±11 62±10 0.73>0.05體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者在屈膝關(guān)節(jié)90°狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較：A 組術(shù)后1~12 h 的VAS 評(píng)分明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分(±s)

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分(±s)

注：A 組為地佐辛組，B 組為生理鹽水組。

A 組B 組tP組別2.3±0.6 4.5±0.7 13.07＜0.05 1 h 2.6±0.5 5.3±0.6 18.93＜0.05 4 h 3.0±0.5 5.8±0.8 16.25＜0.05 6 h 2.8±0.6 5.9±0.5 21.74＜0.05 8 h 2.9±0.7 5.6±0.6 16.04＜0.05 3.4±0.7 3.6±0.8 1.03>0.05 12 h 24 h

術(shù)后首次要求使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間A 組（265±40）min 明顯長(zhǎng)于B 組（62±11）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.8,P＜0.01）。術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率A 組（4 例，13.3%）多于B 組（1 例，3.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后均無(wú)呼吸抑制和皮膚瘙癢病例。

3 討論

地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ 受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，不易產(chǎn)生耐受性，地佐辛對(duì)μ受體的部分拮抗作用，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)[3]。這些優(yōu)點(diǎn)使得地佐辛在近年來(lái)疼痛治療中普遍應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)地佐辛用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道。

膝關(guān)節(jié)囊有豐富的血管和神經(jīng)分布，手術(shù)后受到損傷的滑膜、軟骨、韌帶等組織引起局部血管擴(kuò)張、組織水腫，作用于周圍神經(jīng)疼痛感受器而引起疼痛[4]。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服、肌注、靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛[5-7]，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛效果確切而全身不良反應(yīng)較少，是施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的一種合適的鎮(zhèn)痛方法[8]。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡可產(chǎn)生確切、持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這種鎮(zhèn)痛作用就是由關(guān)節(jié)腔內(nèi)的阿片受體介導(dǎo)產(chǎn)生的[9]。沈永強(qiáng)[10]報(bào)道在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入布托啡諾能夠明顯緩解術(shù)后疼痛,說(shuō)明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物可以顯著改善術(shù)后疼痛。該研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予地佐辛5 mg 能夠明顯減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛。在研究中表現(xiàn)為VAS 評(píng)分在術(shù)后1~12 h 內(nèi)明顯降低，并且術(shù)后首次要求追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間也延長(zhǎng)，表明地佐辛能夠通過(guò)激活分布于關(guān)節(jié)部位的外周阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予地佐辛可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期鎮(zhèn)痛，安全有效，值得臨床推廣。

[1] Rosseland LA, Helgesen KG, Breivik H，et al.Moderate-to-severe pain after knee arthroseopy is relieved by intraarticular saline:a randomized controlled trial[J].Anesth Analg, 2004,98:1546 -1551.

[2] 高宗炎,楊朝暉,衛(wèi)小春.術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010，90（39）:2800-2803.

[3] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 16(4):255.

[4] 時(shí)飛,孟嵐.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(5):301.

[5] Karraslan D, Peker TT, Alaca A, et al.Comparison of buccal and intramuscular dexmedeto -midine premedication for arthroscopic knee surgery[J].J Clin Anesth,2006,18(8):589-593.

[6] Lin TF, Yeh YC, Lin FS, et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intra -venous patient-controlled analgesia [J].Br J Anaesth, 2009,102(1):117-122.

[7] Bondok RS, Abd El-Hady AM.Intra-articular magnesium is effective for postoperative analg -esia in arthroscopic knee surgery [J].Br J Anaesth,2006,97(3):389-392.

[8] 郝平.膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊(cè)，2002（23）:237-238.

[9] 袁紅斌,王成才,傅強(qiáng),等.小劑量嗎啡關(guān)節(jié)內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察及機(jī)制探究[J].臨床麻醉雜志,2003,19(11):667-669.

[10] 沈永強(qiáng).布托啡諾在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].甘肅醫(yī)藥,2010,29(6):610-611.