瞿 虎 汪中揚 袁浩鋒 鄒自灝 馬 波

1.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510655； 2.東莞市石龍人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523326；3.廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000

腎內(nèi)型腎盂發(fā)生腎結(jié)石后治療相對困難，尤其是合并腎輸尿管連接處（UPJ）狹窄更給治療增加難度[1]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸得到發(fā)展且逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)用于疾病治療當(dāng)中。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)存在風(fēng)險且恢復(fù)時間長甚至有再次發(fā)生狹窄的可能。應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療該病具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、安全系數(shù)高且疾病治療效果好等優(yōu)勢被醫(yī)務(wù)人員及患者普遍接受。該實驗為研究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)用于治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄的臨床療效與意義，特選取2013年1月—2014年1月期間100 例該病患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取就診于該院泌尿外科腎內(nèi)型腎盂結(jié)石伴UPJ 狹窄患者100 例，年齡29~47 歲，平均年齡（38.3±9.4）歲。所有患者均進行CT 尿路造影檢查及靜脈甚于造影等對疾病進行確診。均為原發(fā)性腎輸尿管連接處狹窄且狹窄段長度約0.7~1.3 cm。疾病患側(cè)腎盂積水Ⅰ度56 例，Ⅱ度23 例，Ⅲ度10 例，Ⅳ度11 例。術(shù)前相關(guān)檢查示尿常規(guī)及血糖值均正常。隨機分為A 組和B 組。A 組患者50 例，年齡34~44 歲，平均年齡（39.1±5.3）歲；B 組患者50例，年齡29~45 歲，平均年齡（37.3±12.5）歲。

1.2 方式方法

A 組患者采行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)進行治療。所有患者連續(xù)硬膜外麻醉后先通過尿道利用膀胱經(jīng)向患側(cè)輸尿管逆行插入F3 輸尿管導(dǎo)管并進行留置尿管。之后患者取俯臥位并將腰部墊高，持續(xù)關(guān)注生理鹽水建立人工腎積水。對患者行超聲檢查后確定合適的穿刺點位置并在超聲引導(dǎo)下將穿刺套管針插入患者腎中盞。之后將針芯退出可發(fā)現(xiàn)有尿液流出即表示穿刺成功。應(yīng)用專用導(dǎo)絲將針鞘退出后將皮膚切開。使用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲依次擴張至F16 并置入薄皮鞘。將F16 筋膜擴張器拔出后將金屬擴張器放入并將原造瘺口擴張至F24 并置入F24 鞘[2]。插入腎鏡后進行超聲碎石探桿并將腎盂及盞內(nèi)結(jié)石進行擊碎并盡可能進行吸出。至腎輸尿管連接處狹窄段后將藥物改為濃度為20%甘露醇并由腎鏡將自制電凝鉤放入。以原輸尿管導(dǎo)管作為導(dǎo)引眼腎盂輸尿管連接部后外側(cè)壁切開狹窄段長約3 cm。直達(dá)基層后進行徹底止血并放入D-J 管。之后將輸尿管導(dǎo)管拔除并確定無活動出血后將腎鏡退出。最后置入腎造瘺管并對其進行外固定。B 組患者行常規(guī)開放手術(shù)：體位、顯露方式同腎切除術(shù)，全部顯露背側(cè)腎盂后，用鈍圓小拉鉤將腎竇部的后緣（包括腎盂后動脈）拉開，在腎盂的適當(dāng)部位縫兩條牽引線，周圍用紗布保護，然后縱行切開，先用小指伸入盂內(nèi)，探查結(jié)石位置，根據(jù)其在腎盂、腎盞內(nèi)的不同位置，用不同彎度的取石鉗輕輕取出結(jié)石。再將膠皮導(dǎo)尿管經(jīng)切口插入腎盂，用鹽水沖洗。縫合，縫線盡量不穿過粘膜層，以免日后形成異物結(jié)石。

1.3 療效觀察

比較兩組患者治療后手術(shù)各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中各項指標(biāo)比較

A 組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合點切開術(shù)用于治療疾病其手術(shù)時間（81.2±1.53）min、出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)各項指標(biāo)及恢復(fù)情況比較(±s)

表1 手術(shù)各項指標(biāo)及恢復(fù)情況比較(±s)

A 組（n=50）B 組（n=50）t P組別81.2±15.3 125.3±10.2 11.31＜0.05手術(shù)時間（min）70.3±10.1 82.3±10.1 8.52＜0.05 8.2±1.3 12.1±3.4 3.19＜0.05術(shù)中出血量（mL） 平均住院時間（d）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國腎內(nèi)型腎盂腎人數(shù)約占27.5%[3]。由于其特殊的解剖形態(tài)，該類人群較普通人群更易患結(jié)石疾病，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石。目前臨床治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石主要應(yīng)用開放式手術(shù)以及經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石術(shù)進行治療[4]。傳統(tǒng)手術(shù)操作難度較高且術(shù)后創(chuàng)口較大，操作空間較小可能造成患者腎盂及腎實質(zhì)發(fā)生撕裂導(dǎo)致大出血，對患者疾病治療及預(yù)后造成一定影響。使用超聲定位建立經(jīng)皮腎通道，在身內(nèi)鏡下通過超聲波探桿將結(jié)石粉碎并將碎片吸出體外具有安全性高，操作時間段且并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對患者自身傷害較小且恢復(fù)速度較快，能夠迅速幫助其減輕疾病痛苦。解除梗阻是降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的重要手段。開放腎盂成形術(shù)是臨床治療輸尿管連接處狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)且其城中率超過90%[5-7]。對于腎內(nèi)型腎盂患者來說，由于狹窄段較深且距離腎實質(zhì)近因此給常規(guī)成形術(shù)造成一定困難?？赡茉斐赡I實質(zhì)撕裂引發(fā)大出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命安全造成損傷因此一般不對腎內(nèi)型腎盂患者進行該類手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)用于治療腎盂腎結(jié)石合并輸尿管連接處狹窄近年來被臨床廣泛推廣使用。其優(yōu)勢在于能夠在直視下利用輸尿管原通道對狹窄部位進行處理，避免患者進行再次手術(shù)。另外輸尿管鏡其手術(shù)視野范圍較廣，有利于手術(shù)操作者進行操作。對于原發(fā)性輸尿管連接處狹窄患者來說可在直視情況下一次性將D-J 管直接放置到位且電凝鉤前端彎曲，切割角度較大有利于充分切開狹窄段。自治電凝鉤成本花費較少且無需大型手術(shù)設(shè)備，能夠為患者節(jié)省手術(shù)花費。肖偉[8]等研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合切開術(shù)治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄具有顯著療效，可明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間，為患者爭取最佳治療效果。該研究結(jié)果顯示，A 組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合點切開術(shù)用于治療疾病其手術(shù)時間 （81.2±1.53）min、 出血量(70.3±10.1）mL 及平均治療時間（8.2±1.3）d 均顯著優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)組（125.3±10.2）min、（82.3±10.1）mL 及（12.1±3.4）d（P＜0.05）。另外為確保電切開術(shù)進行切開狹窄部位的安全性并避免輸尿管外血管損傷，應(yīng)盡量選擇輸尿管連接處外側(cè)壁進行切開。深度以到達(dá)肌層最佳，在狹窄段切開長度及深度均適宜能夠減少手術(shù)處發(fā)生再狹窄的風(fēng)險[9-12]。另外，放置D-J 管作為支撐引流需進行3 個月可減輕手術(shù)部位尿外滲或發(fā)生炎癥反應(yīng)。能夠促進粘膜上皮生長，直至瘢痕處軟化其病變部位再狹窄發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)能夠在短時間內(nèi)緩解患者適癥狀。能夠及時有效將結(jié)石清除并排出體外。

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