張正榮　袁昕　殷旭東　汪竹　童建東

【摘要】 目的 探討經左胸食管癌根治術后復發(fā)進展模式， 以及在三維治療條件下該術式術后放射治療布野設計。方法 96例經病理確診的食管癌根治術后復發(fā)進展患者， 所有患者均為行經左胸食管癌根治術、R0切除。術后分期按AJCC第7版分期標準分期?；仡櫡治龌颊邚桶l(fā)進展具體情況。結果 96例食管癌術后進展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進展者最多。對術后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進展者僅占37.1%。而對于術后未予放療患者， 隆突以上進展者高達63.8%。結論 食管癌術后進展情況以局部復發(fā)轉移為主， 對于術后考慮放療患者， 給予術后上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預防照射， 有可能帶來局部控制獲益， 尤其對胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預防照射。

【關鍵詞】 食管癌；左胸食管癌根治術；放療；復發(fā)

Retrospective analysis of relapse pattern after radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma ZHANG Zheng-rong， YUAN Xin， YIN Xu-dong， et al. Department of Oncology， Yangzhou City the First Peoples Hospital， Yangzhou 225009， China

【Abstract】 Objective To investigate the relapse pattern after radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma， and the radiotherapy field design with three dimensional treatment after the radical surgery. Methods A total of 96 diagnosed esophageal cancer patients with postoperative relapse were enrolled， and they all underwent radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma and R0 resection. AJCC standard version 7 was used for postoperative stage. The relapse progress was retrospectively analyzed. Results Among the 96 patients， the cases with progress above the carina， progress under the carina， distant metastasis， and complex progress respectively accounted for 53.1%， 13.5%， 22.9% and 10.4%， and the number of progress above the carina was the most. Stratified analysis was made on cases received radiotherapy or chemoradiotherapy， and there were 37.1% of the patients with progress above the carina. While there were 63.8% of the patients， who received no chemoradiotherapy， with progress above the carina. Conclusion Postoperative progression of esophageal cancer mainly occurs through local relapse and metastasis. Postoperative irradiation of mediastinal and joint supra clavicular area may bring benefit for patients， especially for those received chemoradiotherapy. The preventive irradiation of lymphatic drainage area can be considered for patients with cancer in thoracic upper middle section.

【Key words】 Esophageal cancer； Radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma； Radiotherapy； Relapse

經左胸食管癌根治術是經典食管癌手術方法[1]， 因其創(chuàng)傷小、手術時間短、術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低， 目前仍為我國多數(shù)醫(yī)療單位廣泛應用。但該術式在行淋巴結清掃時對上縱隔， 尤其是左上縱隔淋巴結清掃較為困難。食管癌術后放療是目前綜合治療策略重要手段之一， 常規(guī)布野方式， 即按照瘤床上下擴展3～5 cm照射方式在適形調強放療 （intensity-modulated radiation therapy， IMRT） 廣泛應用的今天已難以滿足實際需要。本文回顧總結分析了2009年9月～2013年6月期間在本院治療食管癌采用經左胸食管癌根治術后患者出現(xiàn)復發(fā)進展具體情況， 探討在三維治療條件下該術式術后放射治療布野設計。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經病理確診的食管癌根治術后復發(fā)進展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經左胸食管癌根治術、R0切除， 術后分期按AJCC第7版分期標準分期。原發(fā)部位及進展情況 按UICC1987年分段標準， 分為胸上、中、下段， 詳細資料見表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進展部位分類 作者將適合術后放療設野患者分為：隆突以上復發(fā)或淋巴結轉移及吻合口復發(fā)， 包括雙側鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結轉移， 簡稱隆突以上進展；隆突下復發(fā)轉移及腹腔淋巴結轉移， 包括賁門旁、胃左、腹主動脈旁（腎動脈水平以上）， 簡稱隆突以下進展。將術后進展部位不能涵蓋在靶區(qū)內患者定義為：遠處臟器組織轉移（簡稱遠處轉移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進展， 稱為復合進展。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

96例食管癌術后進展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進展者最多， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表2。對術后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表3。而對于術后未予放療患者， 隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進展比率明顯高于行術后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表4。

表2 按進展部位分類數(shù)據（n， %）

3 討論

食管由于解剖結構缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結構侵犯及區(qū)域淋巴結轉移[2]。食管癌術后輔助放療是提高局部控制率， 進而改善生存的重要手段之一， 對早期食管癌患者， 即使單純放療也能達到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計劃實施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過大， 則放療計劃難以實施， 成為限制食管癌療效重要因素?，F(xiàn)行食管癌術后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結轉移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉移， 且各段食管癌淋巴結轉移規(guī)律不同， 勢必導致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術后轉移模式來確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術后進展情況以局部復發(fā)轉移為主， 出現(xiàn)遠處轉移者相對較少， 這與以往文獻報道一致[8-10]。其中， 超過半數(shù)為隆突以上進展患者， 分層分析后， 對術后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者只有37.1%， 而術后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者比例明顯升高， 占比達63.8%， 可見術后放療在局部控制中的意義。由此作者認為， 對于術后準備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預防照射， 有可能帶來局部控制獲益， 尤其對胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預防照射。但是否能換來患者生存獲益， 有待進一步臨床研究。

參考文獻

[1] 張合明， 張希軍， 原愛杰， 等. 經左胸后外側小切口食管癌根治術60例體會 . 中國醫(yī)藥導報， 2011， 8（24）：167-168.

[2] 孫長江， 張西志， 汪步海， 等. 胸段食管癌術后淋巴結轉移情況與術后放療療效分析. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（22）：73-75.

[3] 樊銳太， 李國文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長期生存報告. 中國腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂， 汪洋， 施學輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

[5] 殷蔚伯， 余子豪， 徐國鎮(zhèn)， 等. 腫瘤放射治療學. 第4版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2008：546-577.

[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學. 第3版. 上海：復旦大學出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結轉移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經病理確診的食管癌根治術后復發(fā)進展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經左胸食管癌根治術、R0切除， 術后分期按AJCC第7版分期標準分期。原發(fā)部位及進展情況 按UICC1987年分段標準， 分為胸上、中、下段， 詳細資料見表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進展部位分類 作者將適合術后放療設野患者分為：隆突以上復發(fā)或淋巴結轉移及吻合口復發(fā)， 包括雙側鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結轉移， 簡稱隆突以上進展；隆突下復發(fā)轉移及腹腔淋巴結轉移， 包括賁門旁、胃左、腹主動脈旁（腎動脈水平以上）， 簡稱隆突以下進展。將術后進展部位不能涵蓋在靶區(qū)內患者定義為：遠處臟器組織轉移（簡稱遠處轉移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進展， 稱為復合進展。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

96例食管癌術后進展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進展者最多， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表2。對術后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表3。而對于術后未予放療患者， 隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進展比率明顯高于行術后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表4。

表2 按進展部位分類數(shù)據（n， %）

3 討論

食管由于解剖結構缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結構侵犯及區(qū)域淋巴結轉移[2]。食管癌術后輔助放療是提高局部控制率， 進而改善生存的重要手段之一， 對早期食管癌患者， 即使單純放療也能達到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計劃實施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過大， 則放療計劃難以實施， 成為限制食管癌療效重要因素?，F(xiàn)行食管癌術后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結轉移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉移， 且各段食管癌淋巴結轉移規(guī)律不同， 勢必導致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術后轉移模式來確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術后進展情況以局部復發(fā)轉移為主， 出現(xiàn)遠處轉移者相對較少， 這與以往文獻報道一致[8-10]。其中， 超過半數(shù)為隆突以上進展患者， 分層分析后， 對術后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者只有37.1%， 而術后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者比例明顯升高， 占比達63.8%， 可見術后放療在局部控制中的意義。由此作者認為， 對于術后準備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預防照射， 有可能帶來局部控制獲益， 尤其對胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預防照射。但是否能換來患者生存獲益， 有待進一步臨床研究。

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[3] 樊銳太， 李國文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長期生存報告. 中國腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂， 汪洋， 施學輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

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[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學. 第3版. 上海：復旦大學出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結轉移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經病理確診的食管癌根治術后復發(fā)進展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經左胸食管癌根治術、R0切除， 術后分期按AJCC第7版分期標準分期。原發(fā)部位及進展情況 按UICC1987年分段標準， 分為胸上、中、下段， 詳細資料見表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進展部位分類 作者將適合術后放療設野患者分為：隆突以上復發(fā)或淋巴結轉移及吻合口復發(fā)， 包括雙側鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結轉移， 簡稱隆突以上進展；隆突下復發(fā)轉移及腹腔淋巴結轉移， 包括賁門旁、胃左、腹主動脈旁（腎動脈水平以上）， 簡稱隆突以下進展。將術后進展部位不能涵蓋在靶區(qū)內患者定義為：遠處臟器組織轉移（簡稱遠處轉移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進展， 稱為復合進展。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

96例食管癌術后進展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進展者最多， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表2。對術后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表3。而對于術后未予放療患者， 隆突以上進展、隆突以下進展、遠處轉移及復合進展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進展比率明顯高于行術后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 見表4。

表2 按進展部位分類數(shù)據（n， %）

3 討論

食管由于解剖結構缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結構侵犯及區(qū)域淋巴結轉移[2]。食管癌術后輔助放療是提高局部控制率， 進而改善生存的重要手段之一， 對早期食管癌患者， 即使單純放療也能達到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計劃實施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過大， 則放療計劃難以實施， 成為限制食管癌療效重要因素?，F(xiàn)行食管癌術后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結轉移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉移， 且各段食管癌淋巴結轉移規(guī)律不同， 勢必導致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術后轉移模式來確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術后進展情況以局部復發(fā)轉移為主， 出現(xiàn)遠處轉移者相對較少， 這與以往文獻報道一致[8-10]。其中， 超過半數(shù)為隆突以上進展患者， 分層分析后， 對術后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者只有37.1%， 而術后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進展患者比例明顯升高， 占比達63.8%， 可見術后放療在局部控制中的意義。由此作者認為， 對于術后準備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預防照射， 有可能帶來局部控制獲益， 尤其對胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預防照射。但是否能換來患者生存獲益， 有待進一步臨床研究。

參考文獻

[1] 張合明， 張希軍， 原愛杰， 等. 經左胸后外側小切口食管癌根治術60例體會 . 中國醫(yī)藥導報， 2011， 8（24）：167-168.

[2] 孫長江， 張西志， 汪步海， 等. 胸段食管癌術后淋巴結轉移情況與術后放療療效分析. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（22）：73-75.

[3] 樊銳太， 李國文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長期生存報告. 中國腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂， 汪洋， 施學輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

[5] 殷蔚伯， 余子豪， 徐國鎮(zhèn)， 等. 腫瘤放射治療學. 第4版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社， 2008：546-577.

[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學. 第3版. 上海：復旦大學出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結轉移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]