林淑媛，盧昆林

大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)是應對創(chuàng)傷、產科等突然大量失血患者的預見性方案，在及時補充紅細胞的同時，“預見性”地補充血漿凝血因子、血小板、第VII因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入彌散性血管內凝血(DIC)的惡性循環(huán)。MTP是應急機制，需要手術醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科人員組成的搶救團隊緊密合作。我院于2009年1月制定MTP并在臨床工作中實施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年1月－2014年1月在我院救治的婦產科大出血患者40例，隨機分為兩組，每組20例。觀察組中前置胎盤9例，異位妊娠破裂大出血7例，葡萄胎刮宮術后大出血2例，正常分娩后大出血2例。年齡18～35歲，平均24.5歲，體重45～75 kg，平均59.5 kg。對照組中前置胎盤10例，異位妊娠破裂大出血7例，葡萄胎刮宮術后大出血1例，正常分娩后大出血2例，年齡19～34歲，平均23.6 歲，體重 43 ～79 kg，平均 61.5 kg。兩組患者年齡、體重、出血量、手術情況等比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜脈-吸入復合全麻進行手術。

1.3 輸血方案的實施 觀察組采用MTP進行搶救，對照組采用傳統(tǒng)方案。MTP由3部分組成。獲得控制出血的早期輸血需求由手術醫(yī)師或術中與麻醉醫(yī)師共同提出，預計進一步輸血需求由經治醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同提出，實驗室支持由檢驗科及輸血科承擔。根據(jù)患者的出血情況及出血是否得到有效控制由麻醉科醫(yī)師及手術醫(yī)師共同決定是否啟動MTP。一旦啟動MTP，立即電話通知相關科室人員盡快實施。對照組患者根據(jù)術中出血情況，及時補充血容量，盡快通知輸血科配血，輸血的成分及輸血量由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師通知輸血科，輸血科快速進行血液調配。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的DIC發(fā)生率、搶救成功率、成分血的輸注量。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量指標以均數(shù)(x)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組20例中有1例(5%)發(fā)生DIC，搶救成功率100%，所有患者均痊愈出院。對照組20例中有3例(15%)發(fā)生DIC，1例搶救無效死亡，搶救成功率95%(19/20)。兩組患者DIC發(fā)生率、搶救成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組用血量比較見表1，觀察組平均成分輸血輸注量少于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組婦產科大出血患者用血量比較(x)

3 討論

MTP是根據(jù)大量輸血的需求而提出的。美國血庫聯(lián)合會(AABB)對大量輸血的定義是:24 h以內輸血量達到患者總血容量，或4 h內輸血量超過患者總血容量二分之一［1］。現(xiàn)在許多學者提出了各種不同的MTP，但均由3個主要部分組成:獲得控制出血的早期輸血需求、預計進一步輸血需求、實驗室支持［2］。剖宮產術后大量出血是產婦最常見的嚴重并發(fā)癥，是重要的死亡原因［3］。產科大出血的患者往往在短時間內迅猛出血，如果未能及時輸血并糾正其凝血功能，將很快發(fā)生凝血障礙和DIC，甚至導致患者死亡。及時有效輸注各種血液成分是搶救成功與否的關鍵。但是目前社會血液資源十分緊缺，特別是基層醫(yī)療單位很難及時地得到各種血制品，常常因此失去搶救患者生命的寶貴時機。由于大量使用各種血液成分，臨床醫(yī)師必須對血液成分的管理制定合理的系統(tǒng)化指導方案，改善患者的預后。各種血液成分的大量輸注存在較大的醫(yī)療風險，不僅可能引起血液傳播的疾病，而且可能導致多種輸血相關的并發(fā)癥，如循環(huán)超負荷、低體溫、出血傾向、枸櫞酸中毒反應等［4］。MTP的實施可減少不必要的輸血，節(jié)省費用。傳統(tǒng)的輸血原則是根據(jù)實際缺少的血液成分和數(shù)量補充，搶救過程中的預見評估存在較大的主觀性，缺乏客觀合理的依據(jù)。每位醫(yī)師的輸血理念及經驗不同，輸血處理過程常常存在較大的差異，難以保證救治效果。由于理想的輸血比例和輸血模式不斷發(fā)展更新，臨床醫(yī)師在救治大量出血患者時應根據(jù)病情并嚴格按照循證醫(yī)學所能提供的目前最好的方式進行輸血。應準確掌握輸血指征，科學合理選擇血液成分，合理利用血液資源，減少不必要的輸血，提高輸血效果，避免輸血不良反應［5］。婦產科大出血病情兇險，治療原則為針對出血原因迅速止血、補充血容量、防治感染，提高搶救成功率［6］。妊娠期及分娩期因大量出血并發(fā)DIC導致休克、多器官功能衰竭(MODS)是孕產婦死亡的直接原因［7］。本研究表明MTP可有效降低產科患者DIC的發(fā)生率，是搶救產婦大出血一項重要的有效措施，正確實施MTP可以明顯提高產科大出血患者的搶救成功率。實施MTP的患者能夠及時補充各種凝血因子，因而能及時糾正患者的凝血功能障礙，防止其發(fā)展為DIC。目前對出血性休克患者大量輸血尚存在爭議，但在止血復蘇方面已有共識，認為應盡快控制出血以預防血小板和凝血因子消耗引起凝血功能障礙，減少血制品的需要［8］。MTP是根據(jù)不同患者的病情有計劃地預見性輸注血液成分，縮短了各環(huán)節(jié)的時間，為評估患者需要的各種血液成分數(shù)量提供了準確的依據(jù)。科學實施MTP有利于爭取患者的搶救時間。在實施MTP過程中，需要連續(xù)監(jiān)測患者的凝血功能，特別是產婦的生產過程中，凝血與纖溶機制改變可導致繼發(fā)出凝血情況異常［9］。不合理輸血可能會使產婦發(fā)生出凝血功能障礙。如果輸血過多、過早不僅造成血液浪費，而且可能導致病情惡化。但輸血不及時、不足量，也會失去最佳救治時機，甚至導致患者死亡。在實施MTP搶救時，及時準確地供應血液成分是必要的，但是由于輸血科調集血源過程中可能存在困難，在繁忙的搶救過程中對某一種特定臨床情況的血液成分需求可能會被忽略，因此根據(jù)患者情況及時制定合理的MTP十分重要。

綜上所述，MTP與傳統(tǒng)的輸血方案［10］比較，能夠減少婦產科大出血患者DIC發(fā)生率，提高搶救成功率，減少各種血液成分的使用量，為搶救患者爭取時間，值得在臨床推廣使用。

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