魯秋香，傅懋林，楊 麗，張惠瓊

急性腦卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率都相當高，是全球人口死亡和致殘的重要原因。大多數(shù)急性腦卒中患者出院時尚存在著明顯肢體癱瘓，其遠期生存質(zhì)量的高低受多種因素的影響，如社會、教育、經(jīng)濟水平，患者及家屬對疾病、治療、康復的認知程度、依從性等。閩南大部分為沿海地區(qū)，飲食偏堿、多食海鮮，生活飲食不規(guī)律，大量飲食等因素大大增加了卒中的發(fā)病率。閩南地區(qū)小商戶、個體勞動者、農(nóng)民占大多數(shù)，基本醫(yī)療保險雖普及，但醫(yī)療費用報銷比例低，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)門診費用不能報銷，導致患者漏服藥、少服藥甚至自行停藥，依從性差，直接影響遠期預后，甚至導致卒中再發(fā)，大大地增加了殘疾率及死亡率。目前全國多數(shù)開展新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險的地區(qū)均開通了腦卒中及后遺癥的特殊病種補償方案，采取定點醫(yī)療，對患者門診費用實施補貼。本研究通過對閩南地區(qū)急性腦卒中出院時仍遺留肢體癱瘓的患者辦理新農(nóng)合特殊病種補償方案，并定期隨訪督促其堅持服藥，實行二級預防及保證康復計劃的落實，觀察對比24個月后患者遠期情況，探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療對改善腦卒中患者預后的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月－2011年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科首次住院治療的急性腦卒中325例，其中男198例，女127例，年齡45～78(55±10.5)歲。將325例隨機分為觀察組161例和對照組164例，兩組年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準為:①全部病例均經(jīng)CT或MRI確診為急性腦卒中(腦梗死或腦出血);②出院時均遺留明顯的肢體癱瘓(肌力≤4級);③出院時做好健康宣教及康復指導，囑患者及家屬院外繼續(xù)堅持服藥，實行卒中的二級預防及家庭康復鍛煉。觀察組患者出院時均予辦理新農(nóng)合腦卒中及后遺癥特殊病種補償，定點本院醫(yī)療。30例失訪(其中觀察組12例，對照組18例)，所有患者均隨訪24個月。

1.2 方法 對照組患者出院時進行常規(guī)健康宣傳教育、制定康復計劃與康復訓練指導，要求定期隨診，堅持服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖等。觀察組在此基礎(chǔ)上辦理新農(nóng)合特殊病種補償，采取定時定點復診、開藥、隨訪，了解患者病情變化情況，血壓、血糖控制情況，是否遵醫(yī)囑堅持服藥以及康復訓練實施情況，并強化康復期健康知識教育，糾正不良生活、飲食習慣，指導服藥及功能訓練等。隨訪次數(shù):出院后1個月內(nèi)每周1次，出院2～24個月后為每個月1次?；颊叱鲈汉?4個月采用問卷調(diào)查表對兩組患者進行上門調(diào)查、電話詢問或門診隨訪等方式進行統(tǒng)計。評估兩組患者依從性、神經(jīng)功能恢復情況、卒中復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，以評估患者生活自理能力及預后。

1.3 效果評估 采用自制依從性評估表評估患者的依從性，根據(jù)患者是否堅持服藥、是否遵囑進行患肢功能訓練及定期復查等情況評估，完全遵從為優(yōu)，部分遵從為良，完全拒絕為差。采用改良Rankin評分量表(mRS)評估預后情況，評分0分者為完全無癥狀，1分為有癥狀但未見明顯殘障，2分為輕度殘障，3分為中度殘障，4分為重度殘障，5分為嚴重殘障，6分為死亡，評分≤2分為轉(zhuǎn)歸良好。采用Barthel指數(shù)評價標準評估患者生活自理能力，總分為100分，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，＞60分為良，有輕度功能障礙，60～41分為中，有中度功能障礙，≤40分為差，有重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24個月內(nèi)有28例病死，其中觀察組7例，對照組21例;30例失訪，其中觀察組12例，對照組18例。267例接受調(diào)查，其中觀察組142例，對照組125例。觀察組患者恢復期治療(服藥、康復訓練)依從性評分為(12.83 ±1.52)，對照組為(9.05 ±2.31)，觀察組治療依從性顯著優(yōu)于對照組(t=15.9696，P＜0.01)，臨床預后顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01，表1)，卒中復發(fā)率、死亡率明顯低于對照組(P＜0.01，表2)。

表1 兩組腦卒中患者出院24個月后臨床預后比較［n(%)］

表2 兩組腦卒中患者出院24個月內(nèi)卒中復發(fā)、死亡情況［n(%)］

3 討論

3.1 新農(nóng)合特殊病種補償有助于提高腦卒中患者出院后的依從性 對出院患者隨訪是院內(nèi)健康教育工作的延伸，對護理服務領(lǐng)域的拓寬，加深了患者對護士角色的認知度，促進患者對健康指導及治療的依從性［1］，促進疾病的全面康復，有效建立健康生活行為［2］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，說明辦理新農(nóng)合特殊病種補償對患者有良好的督促和指導作用，有助于提高患者出院后治療及康復的依從性。

3.2 新農(nóng)合特殊病種補償可降低腦卒中肢體偏癱患者出院后復發(fā)率、死亡率 出院后缺少醫(yī)生、護士的監(jiān)管和督促，由于工作、飲食習慣、地域變化、經(jīng)濟原因、家屬不重視等因素，部分患者逐漸漏服藥、不按要求服藥甚至擅自停藥。部分農(nóng)村患者因來院路途遠，門診服藥醫(yī)保無法報銷、地方缺少康復機構(gòu)等原因，自行于地方藥店或衛(wèi)生所取藥;康復訓練不到位，導致二級預防用藥不規(guī)范;血壓、血糖、血脂等指標控制情況差，甚至從未隨訪監(jiān)測，嚴重影響臨床預后?；颊卟涣嫉纳罘绞綍又啬X卒中再次復發(fā)的危險性［3］，長期吸煙、酗酒和腦卒中后便秘的患者復發(fā)率增加［4-5］。通過建立新農(nóng)合特殊病種補償，加強對患者隨訪，可以隨時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并及時進行針對性的干預，糾正患者不良生活、飲食習慣，督促患者堅持服藥及康復訓練。對患者實行有計劃的隨訪，進行有針對性的個體化醫(yī)療服務和健康指導，達到有的放矢的治療及保健目的。本研究觀察組復發(fā)率、死亡率分別為11.41%、4.70%，對照組分別為23.97%、14.38%，觀察組明顯低于對照組(P＜0.01)，說明新農(nóng)合特殊病種補償可顯著降低腦卒中患者出院后復發(fā)率、死亡率。

3.3 新農(nóng)合特殊病種補償有助于減輕患者及社會負擔 我國現(xiàn)存新、舊腦血管病患者高達700余萬人，對于整個家庭經(jīng)濟、精神、體力都是沉重的負擔。目前全國每年腦卒中的直接醫(yī)療費用約400億元人民幣，給國家?guī)淼木薮蟮慕?jīng)濟壓力。腦卒中患者出院后，仍需長期進行門診治療，包括服藥、康復、復查等，其個人門診治療費用負擔較重，大部分家庭難以承受。建議新農(nóng)合腦卒中及后遺癥特殊病種補償方案在規(guī)定限額內(nèi)按75%左右的比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，可在很大程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，使患者能更積極地做好治療及卒中二級預防，減少疾病的致殘率和復發(fā)率，進一步減輕社會負擔。

3.4 新農(nóng)合特殊病種補償有助于改善醫(yī)患關(guān)系當今醫(yī)患關(guān)系緊張，建立新農(nóng)合特殊病種補償，為醫(yī)患溝通搭建了新的平臺，體現(xiàn)了醫(yī)務人員對患者的關(guān)心，并能夠及時發(fā)現(xiàn)患者及家屬對治療效果或?qū)︶t(yī)務人員、醫(yī)護工作的不理解，通過充分溝通解釋，消除患者及家屬不滿情緒，杜絕醫(yī)療糾紛。因門診特殊病種補償需定點醫(yī)療，患者可長期由固定醫(yī)師診治，從而樹立醫(yī)護人員在患者及家屬心目中的良好形象，乃至形成朋友關(guān)系，使患者及家屬更好地配合治療及康復，明顯改善醫(yī)患關(guān)系。

腦卒中對患者個人、家庭、社會及國家都是沉重的負擔。腦卒中一旦再次復發(fā)，病情會更為兇險，部分患者常因反復發(fā)作而死亡。二級預防的目的是為了預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。除了規(guī)范的藥物治療，控制疾病所致的危險因素、改善不良的生活習慣、定期檢查及加強鍛煉也至關(guān)重要。二級預防是長期的過程，需要醫(yī)生、患者以及家屬的配合。不僅在閩南地區(qū)，全國乃至全世界范圍均普遍存在腦卒中患者依從性差，對疾病認識不全面，不能堅持服藥。有些患者把預防完全寄托于藥物，不注意改變不良習慣等情況。新農(nóng)合特殊病種補償能夠明顯改善腦卒中患者臨床預后、降低卒中復發(fā)率，顯著提高患者生活質(zhì)量。

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