徐 進(jìn)，孫 權(quán)，王晨路

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲受到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會各界的廣泛關(guān)注，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系到人民群眾的切身利益。精神疾病是一種慢性非傳染性疾病，病程長、反復(fù)發(fā)作，需要長期治療［1］，不僅占用相當(dāng)大的醫(yī)療資源，而且給病人及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。目前，按床日費(fèi)用付費(fèi)是我市精神?？漆t(yī)保通用的付費(fèi)方式，精神專科的管理者應(yīng)通過對該種付費(fèi)方式的影響因素分析研究，找出費(fèi)用變化的趨勢，從而更好的調(diào)整和控制精神疾病費(fèi)用。

1 床日費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)分析

為更客觀的了解精神?？漆t(yī)保病人住院的費(fèi)用，我們抽取2013年本院精神疾病科室的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保病人住院情況、日均費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成等信息，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)表格的形式，采取縱向比較對比方法，對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.1 住院天數(shù)的變化情況 2013年我院8個(gè)科室醫(yī)保病人住院天數(shù)存在一定的差異，其中3、4月和12月份的平均住院日與其他月份相比較短(表1)。由表1可以看出，由于受季節(jié)影響，3、4月份為精神疾病高發(fā)的季節(jié)，精神病患者增加，醫(yī)院為滿足患者需要，加快周轉(zhuǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保病人平均住院天數(shù)減少。此外，醫(yī)保政策規(guī)定，每年底對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員都會進(jìn)行一次清算，尤其要對參保人員醫(yī)保費(fèi)用來年重新結(jié)算，主要是醫(yī)保病人入院所繳納的起付線，一年內(nèi)繳滿3次后再入院免繳，致使大多患者會在年底辦理一次出入院，配一些常備用藥，以減輕來年醫(yī)療負(fù)擔(dān)，所以12月份醫(yī)保病人住院天數(shù)也明顯減少。由于精神專科醫(yī)保付費(fèi)是按床位日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院天數(shù)減少必將導(dǎo)致精神科收益受損。

1.2 精神專科醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況 醫(yī)保病人入住精神?？疲镜臋z查費(fèi)用外(表2)，還需日常治療費(fèi)用約134元/日，包括藥物治療監(jiān)測2元、行為治療10元、精神科監(jiān)護(hù)20元、精神科護(hù)理10元、住院檢查費(fèi)2元、基本治療藥費(fèi)約40元及床位費(fèi)50元等。由此我們假設(shè)每位患者住院時(shí)間為N天(N≥1)，而駐地醫(yī)保主管部門給精神?？迫站M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為150元，在醫(yī)院不虧損的前提下，則必須滿足下列不等式:

計(jì)算結(jié)果得出:一個(gè)普通的醫(yī)保精神疾病患者，在無其他并發(fā)疾病情況下，予以基本的有效治療，住院天數(shù)必須大于等于79天(沒有考慮科室運(yùn)行成本)，這樣醫(yī)院才能不虧損，而實(shí)際上我院精神科室平均住院日遠(yuǎn)低于79天(表1)。

表1 2013年1－12月各精神科室醫(yī)保病人平均住院天數(shù)情況(天/人)

表2 精神專科普通醫(yī)保病人入科基本檢查費(fèi)用情況(元/人)

1.3 精神科室醫(yī)?；颊呷站M(fèi)用情況 駐地醫(yī)保主管部門給精神專科日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為150元，但本院在實(shí)際治療過程中，醫(yī)保病人日均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出定額標(biāo)準(zhǔn)，部分科室個(gè)別月份日均費(fèi)用幾倍超出了定額標(biāo)準(zhǔn)，見表3。由此可見，在醫(yī)保病人住院期間，要保證最基本的維持治療費(fèi)用很難實(shí)現(xiàn)。

2 床日費(fèi)用影響因素分析

從本院床日費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)保精神病患者住院日均費(fèi)用，受其診療項(xiàng)目、住院天數(shù)、季節(jié)的變化、合并癥、醫(yī)保政策管理等多種因素的影響。

2.1 相關(guān)治療項(xiàng)目的影響 由于精神病人入院后醫(yī)生一般會根據(jù)病情的需要，在給予藥物治療的同時(shí)，選擇性地輔以心理治療、行為觀察治療等一些輔助療法［2］。特別是有的病人在藥物控制不理想、身體狀況允許的情況下，還會采用無抽搐電休克治療等其他治療方式［3］;心理疾病本身具有隱匿性，常常合并軀體疾病［4］。以上這些治療項(xiàng)目所需費(fèi)用均歸入治療費(fèi)，從而在有限的住院天中增加了治療費(fèi)用。同時(shí)，不同的預(yù)后結(jié)果對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有明顯影響，痊愈患者醫(yī)療費(fèi)用高于其他預(yù)后。為達(dá)到好的治療效果，在住院天數(shù)、選擇用藥、相應(yīng)檢查的方面都需要提高，因此勢必會增加住院費(fèi)用［5］。

2.2 精神?？浦委煵町惖挠绊?住院費(fèi)用受病種影響相對比較明顯。由于對不同病種采取的治療方案不同，導(dǎo)致了不同病種住院費(fèi)用的差異。普通精神分裂癥是精神科最常見的疾病，癥狀比較單一，住院時(shí)間較長，在臨床治療上主要側(cè)重于藥物治療和一般護(hù)理;相比而言，常見的老年癡呆癥，由于老年人常患有多種疾病，軀體病痛長期困擾老人，身體疾病是老年抑郁癥的影響因素［6］，在臨床上除了應(yīng)用多種藥物治療外，還應(yīng)給予特殊護(hù)理，其相對應(yīng)的藥費(fèi)和治療護(hù)理費(fèi)用就會偏高，如老年康復(fù)科的日均費(fèi)用達(dá)到186元，尤其在精神病人急性發(fā)病期，其治療手段與維持性治療有著很大差異。因此，精神專科合并其他疾病，會增加該科室的醫(yī)療投入，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用。

表3 2013年1－12月各精神科室日均費(fèi)用情況(元/人)

2.3 精神?？剖罩尾∪耸芗竟?jié)變化及政策管理的影響 由表1可以看出3、4月和12月份出入院病人急增，這主要是受季節(jié)性和相關(guān)醫(yī)保政策的影響。精神疾病發(fā)病季節(jié)以春季為最高，秋季次之，冬季最低［7］，因而每年3、4月都有大批患者入院，出入院頻率高，床日費(fèi)用普遍增加。此外，駐地醫(yī)保規(guī)定，每年年底對當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一次清算，也是每年患者的住院起付點(diǎn)和年終的大病醫(yī)療補(bǔ)助的分界點(diǎn)。所以，不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是參?；颊叨紩诿磕甑?2月底辦理一次出院手續(xù)，致使平均住院天數(shù)減少，日均費(fèi)用增加，致使醫(yī)院利益受損。

2.4 軍隊(duì)醫(yī)院的局限性 目前，國家正逐步加大對公立醫(yī)院的政府投入，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，公立醫(yī)院逐步建立服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)償機(jī)制。而軍隊(duì)醫(yī)院相對于地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，它是一個(gè)特殊的醫(yī)療群體，不受制地方衛(wèi)生行政主管部門管轄，目前尚未被列入政府補(bǔ)償對象，將面臨政策性的虧損［6］，醫(yī)院的生存發(fā)展更為困難。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了對醫(yī)院的考核力度，實(shí)行每月查、每季查、每半年查和不定期抽查的方式，加上地方各級部門的各種保護(hù)政策往往傾向于地方醫(yī)院，而對軍隊(duì)醫(yī)院有所限制。如，2014年上半年本院就因一些不合理收費(fèi)和過度檢查治療等，被扣款達(dá)130.余萬元。

3 對策建議

經(jīng)過分析，我們認(rèn)為住院天數(shù)、治療項(xiàng)目等是可控性因素，而諸如政策法規(guī)、季節(jié)性變化以及軍隊(duì)醫(yī)院自身的局限性等都是不可控因素。醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量效益上下功夫。

3.1 延長醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)間 精神疾病患者的治療是漫長的過程，給家庭帶來巨大痛苦。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)模式下保障好病人的正常醫(yī)療，延長精神病醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，尤其是延長3、4月和12月份的住院天數(shù)，是當(dāng)前有效的方法之一，它不僅可以減輕精神病人家庭的壓力，也極大地緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出壓力，減少急、重癥病的發(fā)生而帶來居高不下的床日費(fèi)用。

3.2 調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比例 精神病患者入院前需做必要的檢查以防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，前3日的醫(yī)療費(fèi)用往往都在千元以上，如何調(diào)整到150元/日，這就需要我們在后續(xù)治療過程中，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成，以藥物、維持性治療和護(hù)理為主，減少不必要的檢查。另外，精神疾病目前還沒根治的醫(yī)療技術(shù)，大多是對癥治療，緩解癥狀。因此，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化維持性治療，是減輕家庭負(fù)擔(dān)和國家投入不足的有效手段。

3.3 加強(qiáng)與地方的溝通協(xié)調(diào) 軍隊(duì)醫(yī)院在保障所屬區(qū)域內(nèi)的官兵外，還積極參與地方醫(yī)療救治任務(wù)。近年當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)我院，先后參與了“雙光氣中毒”、“氯氣泄漏”和“化學(xué)倉庫爆燃”等群體傷的救治任務(wù)，這為加強(qiáng)與駐地政府溝通協(xié)調(diào)提供了有利條件。駐軍醫(yī)院應(yīng)通過參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救援、軍民共建等活動(dòng)，加強(qiáng)與地方有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，積極爭取酌情加大精神?？漆t(yī)療費(fèi)用的支出，適當(dāng)提高精神?？漆t(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)，以減輕精神?？谱≡嘿M(fèi)用不足的壓力。

3.4 抓好管理制度的完善落實(shí) 在現(xiàn)有的醫(yī)保政策前提下，精神疾病應(yīng)以輕重程度的劃分，制定相應(yīng)病種的定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療、醫(yī)保監(jiān)管小組，適時(shí)調(diào)閱、檢查、審核各項(xiàng)制度的落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院管理者應(yīng)經(jīng)常深入科室聽取醫(yī)務(wù)人員和患者的意見建議，及時(shí)調(diào)整相關(guān)措施辦法，保證精神病醫(yī)保患者在額定的床日費(fèi)用的前提下正常醫(yī)療。

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