張愛琴，葛 婧，葉向紅

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房中用于搶救各種原因所致的呼吸功能障礙不可缺少的一種治療手段，但同時(shí)也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率［1］。臨床中，VAP不僅造成脫機(jī)困難，而且增加患者住院費(fèi)用和痛苦，給原發(fā)病的治療和護(hù)理帶來困難，甚至導(dǎo)致患者死亡，是院內(nèi)感染死亡的主要原因之一［2］。引起VAP相關(guān)因素較多，找出主要因素進(jìn)行分析并提出相關(guān)預(yù)防措施，以減少VAP的發(fā)生，為臨床診療提供參考依據(jù)。本研究旨在分析我院普通外科ICU重癥機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)生原因，探討適合普通外科ICU重癥機(jī)械通氣患者的VAP預(yù)防策略，并據(jù)此擬定針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1－9月入住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科ICU行機(jī)械通氣的患者178例，男98例，女80例，通氣時(shí)間 2～35(10.20±5.13)d，146例行氣管切開，32例行氣管插管。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥72 h，急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分，機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)入ICU前已行機(jī)械通氣＞72 h的患者，服用過量的精神藥物或急性醉酒狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)＜7分者，嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙患者APACHEⅡ評(píng)分≥30分，重癥肌無力危象患者。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南，使用呼吸機(jī)＞48 h，胸部X線片出現(xiàn)新浸潤(rùn)陰影或原有浸潤(rùn)影擴(kuò)大，合并下述至少2項(xiàng):①體溫＞38.3℃;②白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L;③分泌物呈膿性或下呼吸道分泌物有新的培養(yǎng)結(jié)果，或排除其他原因的血培養(yǎng)陽(yáng)性。入院≤4 d發(fā)生的 VAP為早發(fā) VAP，＞4 d為晚發(fā) VAP［4］。

1.3 研究方法 對(duì)入選病例機(jī)械通氣的患者均按VAP集束化套餐［5］實(shí)施護(hù)理。全過程進(jìn)行分析，按宿主、醫(yī)療、設(shè)備三個(gè)方面分類收集各因素［6］。宿主因素包括年齡、既往疾病史、神志狀態(tài)，是否使用過免疫抑制劑。醫(yī)療因素包括機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持途徑、制酸藥的使用，抗生素的使用管理。設(shè)備因素包括人工氣道的管理、呼吸機(jī)環(huán)路及其濕化器的更換時(shí)間。由呼吸道專職護(hù)士進(jìn)行登記，統(tǒng)計(jì)分析各影響因素在所有病例中出現(xiàn)的頻度。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率、發(fā)病率、病死率及延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間 178例 VAP發(fā)生率為17.42%(31/178)，VAP發(fā)病率為21.62/1000通氣日(31/1434)，VAP病死率為12.90%(4/31)，延長(zhǎng) ICU住院時(shí)間為(20.7 ±5.72)d。

2.2 前5位VAP發(fā)生影響因素出現(xiàn)頻度的比率見表1。

表1 前5位VAP發(fā)生影響因素出現(xiàn)頻度的比率［n(%)，n=31］

3 討論

3.1 ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生情況分析 根據(jù)英國(guó)危重癥學(xué)會(huì)2008年制定以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的預(yù)防 VAP指南［3］，指出在 ICU危重患者中，總 VAP感染率達(dá)40.00% ～60.00%，在 ICU時(shí)間平均延長(zhǎng)4.3 d，死亡絕對(duì)危險(xiǎn)增加 5.80%(范圍 0～50.00%)。VAP的發(fā)生又顯著地拖延了通氣時(shí)間，并增加了病死率。文獻(xiàn)報(bào)道［7］VAP患者的病死率超過了50.00%，而沒有VAP的機(jī)械通氣患者病死率為8.50%。88.00%的死亡直接與感染及其并發(fā)癥有關(guān)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［8］，其發(fā)生率為28.04%，病死率 46.67%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為35.10%［9］。本研究中 VAP 發(fā)生率為17.42%，病死率12.90%。由此可見，正確使用機(jī)械通氣、有效預(yù)防和正確治療 VAP是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要課題。人工氣道患者中基礎(chǔ)疾病重、昏迷后容易誤吸、氣管內(nèi)的插管、鼻胃管、通氣管路的污染、管路集水、氣道內(nèi)吸痰、氣管插管的更換均是 VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以上危險(xiǎn)因素引起口咽部細(xì)菌定植或消化道細(xì)菌定植，當(dāng)宿主免疫力低下、肺的防御機(jī)制受到破壞易于導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.2 VAP發(fā)生的高危因素分析 由于人工氣道的建立，影響患者的咳嗽反射、損傷上呼吸道黏膜、降低呼吸道的廓清和防御功能，增加了病原菌在呼吸道定植和感染的機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)VAP的幾率亦越大。機(jī)械通氣每增加1 d，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)幾率就增加1% ～5%［7］。隨著呼吸機(jī)管路使用時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌在管路內(nèi)定植顯著增高，呼吸機(jī)管路在使用后24 h、48 h細(xì)菌污染率分別為56%和85%［10］。頻繁更換呼吸機(jī)管路，容易增加患者的感染機(jī)會(huì)，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心提出呼吸機(jī)管路更換頻率不能少于48 h的規(guī)定。在人工氣道建立時(shí)由于無菌操作不規(guī)范，導(dǎo)致致病菌進(jìn)入下呼吸道內(nèi)可引起VAP的發(fā)生。人工氣道建立后，隨患者呼吸、咳嗽、吸痰操作、變換體位、氣管管徑的改變、一過性氣囊壓力下降等情況出現(xiàn)，氣囊上聲門下的滯留物會(huì)從導(dǎo)管氣囊與氣管壁之間的間隙進(jìn)入到下呼吸道，引發(fā)VAP［11］。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝液為高污染物質(zhì)，其細(xì)菌主要來自患者的口咽部，在患者咳嗽和呼出氣流時(shí)，經(jīng)過反流進(jìn)入到呼吸機(jī)管路中，從而污染呼吸機(jī)管路。本組患者均為重癥急性胰腺炎或腸瘺患者，在治療過程中患者均須禁食，再加上患者伴有感染等，機(jī)體的能量代謝增加，進(jìn)一步導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的加重，從而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，加重發(fā)生感染的可能。使用抗生素患者的醫(yī)院感染發(fā)生率是未使用患者的3.76倍，聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素以及使用廣譜抗生素對(duì)人體正常生理環(huán)境影響很大，破壞了正常菌群與微生物之間相互制約關(guān)系，從而造成人體生理環(huán)境失衡，引起條件致病菌和真菌的雙重感染［12］。

3.3 對(duì)策

3.3.1 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 預(yù)防VAP的發(fā)生應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，尤其要縮短第1周的時(shí)間 ，盡可能創(chuàng)造條件在第1周內(nèi)脫機(jī)。減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用，如有使用，患者每日停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)和自主呼吸能力，爭(zhēng)取早日脫離呼吸機(jī)。在患者病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者床上坐起和帶呼吸機(jī)下床，加強(qiáng)肺部物理治療和功能鍛煉，鼓勵(lì)患者自主呼吸，在這過程中醫(yī)護(hù)人員要堅(jiān)持嚴(yán)密觀察，密切觀察生命體征變化，遵循拔管指征、盡早拔管的原則。

3.3.2 加強(qiáng)人工氣道管理 應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下各項(xiàng)措施:①準(zhǔn)確記錄插管位置，妥善固定并記錄在特護(hù)單上;②每班評(píng)估氣管插管位置是否正確;③長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，每班檢查氣囊充氣情況，若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時(shí)更換，插管外口有分泌物及時(shí)行囊上吸引;④評(píng)估患者氣道痰液的黏稠度，選擇無菌注射用水作為氣道濕化液，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減，一般情況應(yīng)保證 200 ～300 mL/d［14］，凡脫離呼吸機(jī)而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻;⑤認(rèn)真做好胸部物理治療;⑥嚴(yán)格按照操作原則有效吸痰，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張;⑦發(fā)現(xiàn)有氣道不暢的跡象，必須積極采取措施，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生;⑧氣管插管的固定根據(jù)GCS意識(shí)評(píng)分的情況，對(duì)清醒或煩躁患者采用膠布+布帶雙固定法或支架固定，昏迷患者用膠布法固定;⑨插管患者必須約束制動(dòng)，防止非計(jì)劃性拔管;⑩氣管切開患者，保持局部清潔，包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布，管腔內(nèi)有血跡，采用深部沖洗、管口處用消毒棉簽擦拭的方法清理干凈。

3.3.3 加強(qiáng)儀器設(shè)備的管理 呼吸機(jī)、吸引器、超聲霧化器的管道、接頭、儲(chǔ)水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸餾水沖洗晾干、備用或低溫滅菌。定期更換呼吸機(jī)管道，目前認(rèn)為7 d為宜［15］。我院目前規(guī)定每周一更換機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路，同時(shí)使用帶細(xì)菌過濾器的超濾器和濕化缸，濕化缸內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。集水瓶放在呼吸環(huán)路的最低位，防止倒流入肺。每日進(jìn)行呼吸機(jī)表面和操作按鈕消毒。

3.3.4 科學(xué)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 機(jī)械通氣的患者病情危重，均存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病治療的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、輸血漿、白蛋白等改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［16］。通過機(jī)體能量代謝監(jiān)測(cè)，計(jì)算出患者機(jī)體能量代謝情況。根據(jù)患者實(shí)際情況，計(jì)算出能量消耗，從而科學(xué)地對(duì)患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。在營(yíng)養(yǎng)途徑選擇方面，通過腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合方式，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分通過腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少胃腸道菌群定植及移位。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持期間安全管理，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其減少誤吸等呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，從而保證實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和連續(xù)性，營(yíng)養(yǎng)支持是提高危重患者救治成功率的關(guān)鍵。

3.3.5 合理用藥及避免抗生素濫用 合理正確使用抗生素，患者及時(shí)做痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效的抗生素，慎用廣譜抗生素［17］。護(hù)士要掌握合理用藥知識(shí)，根據(jù)藥物的半衰期，按規(guī)定給藥，最大程度提高抗生素的使用效果。

總之，針對(duì)普通外科ICU重癥機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)生原因，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠顯著改善患者的機(jī)械通氣狀況。用VAP預(yù)防套餐指導(dǎo)護(hù)理人員順利完成對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作，更好地服務(wù)于臨床。通過對(duì)VAP預(yù)防相關(guān)因素的分析，提高了護(hù)士對(duì)VAP防控重要性的認(rèn)識(shí)，采取正確的護(hù)理技術(shù)，提高護(hù)理干預(yù)措施的執(zhí)行力，最大程度地降低VAP的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 周啟俠.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中集束化干預(yù)措施對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(7):1543-1544.

［2］ 陳曉英.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素分析及預(yù)防對(duì)策［J］.臨床合理用藥，2012，5(4B):17-18.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［4］ 蔡少華，張進(jìn)川，俞森洋，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(4):365-368.

［5］ 鮑書欣，宋湘玲，葉向紅，等.運(yùn)用預(yù)防套餐對(duì)ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(8):47-49.

［6］ 付貴峰，李躍東，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素及干預(yù)措施的回顧性研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18(4):599-600.

［7］ Alsadat R，Al-Bardan H，Mazloum MN，et al.Use of ventilator associated pneumonia bundle and statistical process control chart to decrease VAP rate in Syria［J］.Avicenna J Med，2012，2(4):79-83.

［8］ Gupta A，Agrawal A，Mehrotra S，et al.Incidence，risk stratification，antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of ventilator associated pneumonia［J］.Indian J Crit Care Med，2011，15(2):96-101.

［9］ 王 煒，李鴻雁，孫海清，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見病原菌及耐藥性分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27(4):44-47.

［10］何 靜.呼吸機(jī)管路更換時(shí)間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(7):683-684.

［11］黃燕潔，徐 曄，華銀萍.聲門下氣囊上滯留物持續(xù)吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16(7):1113-1114.

［12］唐愛忠，姜小鷹，鄧麗金.呼吸科病人醫(yī)院感染相關(guān)因素分析［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12(4):290-291.

［13］ Hui X，Haider AH，Hashmi ZG，et al.Increased risk of pneumonia among ventilated patients with traumatic brain injury:every day counts［J］.J Surg Res，2013，184(1):438-443.

［14］ Rosseau S，Schütte H，Suttorp N.Ventilator-associated pneumonia［J］.Internist(Berl)，2013，54(8):954-962.

［15］ Al-Tawfiq JA，Amalraj A，Memish ZA.Reduction and surveillance of device-associated infections in adult intensive care units at a Saudi Arabian hospital，2004-2011［J］.Int J Infect Dis，2013，17(12):1207-1211.

［16］ Grgurich PE，Hudcova J，Lei Y，et al.Management and prevention of ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant pathogens［J］.Expert Rev Respir Med，2012，6(5):533-555.

［17］ Su SY，Chao CM，Lai CC.The association between antibiotic consumption and the rate of ventilator-associated pneumonia in the ICU［J］.Crit Care Med，2013，41(5):53-54.