江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病院區(qū) 狄紅杰 劉超

會(huì)議現(xiàn)場

2013年12月12～14日，在內(nèi)分泌與代謝病領(lǐng)域具有悠久歷史并富有盛名的第十一屆金陵內(nèi)分泌與代謝病論壇在南京徐莊軟件園勝利召開。該論壇由中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病院區(qū)主辦，滕衛(wèi)平、寧光、母義明、曾正陪、趙家軍、單忠艷、仝小林、衡先培等內(nèi)分泌領(lǐng)域著名專家出席了本次論壇并做了精彩的演講。為確保會(huì)議的質(zhì)量，本次論壇秉承傳統(tǒng)，只接受來自全國的100名專家參與本次盛會(huì)。

本屆論壇的主要內(nèi)容包括甲狀腺疾病年度重大進(jìn)展，維生素D與內(nèi)分泌代謝病的關(guān)系，中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病的新進(jìn)展、新視角等。

甲狀腺疾病的進(jìn)展日新月異

來自中國醫(yī)科大學(xué)的單忠艷教授在大會(huì)上報(bào)告了甲狀腺疾病年度進(jìn)展。近來妊娠期甲狀腺疾病再成爭論焦點(diǎn)，單教授展示了近1年余甲狀腺疾病相關(guān)幾項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，CATS研究(Controlled Antenatal Thyroid Screening Study)發(fā)現(xiàn)妊娠期輕度甲狀腺功能減退篩查和干預(yù)未能改善后代智力，有專家認(rèn)為此結(jié)果可能與治療的妊娠婦女甲減程度較輕有關(guān)。英國一項(xiàng)名為埃文河父母及子代的縱向研究(ALSPAC)結(jié)果提示妊娠早期充足的碘營養(yǎng)至關(guān)重要，強(qiáng)調(diào)即便輕度碘缺乏對(duì)胎兒智力和語言能力也會(huì)產(chǎn)生影響，在輕度碘缺乏地區(qū)妊娠婦女碘缺乏是亟需關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。亞臨床甲減與心衰的Meta分析提示心衰僅與TSH水平(10～19.9mIU/L)有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，與性別、年齡、種族、既往是否有CVD或心衰病史無關(guān)。目前研究顯示，甲狀腺癌發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，這與甲癌發(fā)生率真正升高有關(guān)，也與目前腫瘤篩查手段改進(jìn)及醫(yī)生診斷意識(shí)提高等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)女性肥胖與甲癌的關(guān)系更為密切；成年早期體重增加可能在甲狀腺癌的發(fā)生中起作用。另外一項(xiàng)有趣的發(fā)現(xiàn)是吸煙降低甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)吸煙降低分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)約40%，而且這種影響呈吸煙量依賴性，戒煙后影響消失，研究者認(rèn)為此結(jié)果可能與TSH降低和體重降低有關(guān)。另有研究還發(fā)現(xiàn)飲酒降低甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未增加，服用二甲雙胍增加糖尿病患者甲狀腺癌的緩解率。最后，單教授指出甲狀腺干細(xì)胞移植不再是遙遠(yuǎn)的地平線。最新的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子NKx2-1和Pax8的短期表達(dá)增加足以誘導(dǎo)鼠胚胎干細(xì)胞分化為甲狀腺濾泡細(xì)胞，在給予TSH處理后，這些細(xì)胞形成三維濾泡結(jié)構(gòu)，在體外形成的濾泡表達(dá)TSHR、TPO、Tg和有機(jī)化碘離子，這些濾泡被移植到去除甲狀腺的小鼠體內(nèi)后，可恢復(fù)鼠的血漿甲狀腺激素水平，改善小鼠的甲減癥狀。

本屆討論還邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)首屆國際合作獎(jiǎng)獲得者、來自美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的邢明照教授做了甲狀腺腫瘤分子診斷研究進(jìn)展方面的講座。邢教授指出甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的一類惡性腫瘤，術(shù)前診斷主要依賴于甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。然而即使具備卓越的穿刺和病理閱片技術(shù)，仍有部分細(xì)胞學(xué)檢查模棱兩可，使得結(jié)節(jié)的性質(zhì)無法確診。分子診斷技術(shù)的進(jìn)步，為甲狀腺癌的早期診斷與合理治療提供了有力幫助。一些如BRAF、RET等突變基因?qū)τ诩谞钕偃轭^狀癌、濾泡狀癌和甲狀腺髓樣癌的診斷、預(yù)后甚至選擇合適的治療方案均具有關(guān)鍵作用。未來分子診斷將被廣泛地應(yīng)用于臨床，為進(jìn)一步明確甲狀腺腫瘤性質(zhì)并指導(dǎo)治療提供依據(jù)。亞洲和大洋洲甲狀腺學(xué)會(huì)(AOTA)組織委員會(huì)主席、韓國甲狀腺協(xié)會(huì)(KTA)主任、韓國首爾大學(xué)的Young Kee Shong教授報(bào)告了甲狀腺相關(guān)眼病的最新治療進(jìn)展。Shong教授強(qiáng)調(diào)甲狀腺相關(guān)眼病的治療最重要的是早期診斷，嚴(yán)格戒煙，要正確地監(jiān)測及治療甲狀腺功能異常。他建議對(duì)于處于活動(dòng)期的嚴(yán)重眼病可以考慮采用大劑量糖皮質(zhì)激素、眼眶放療或者眼眶減壓術(shù)治療，而對(duì)于非活動(dòng)期嚴(yán)重眼病，則建議采用眼眶減壓術(shù)或者眼肌、眼瞼手術(shù)治療。

維生素D成為目前臨床研究的熱點(diǎn)之一

近幾年來，隨著科技進(jìn)步，對(duì)維生素D及活性維生素D的研究日益增多。維生素D是人體重要的營養(yǎng)素之一，與人類健康狀況密切相關(guān)，檢測維生素D及活性維生素D應(yīng)該引起臨床的重視。大量的研究已經(jīng)證實(shí)活性維生素D在人體新陳代謝過程中具有多種功能，給缺乏的患者補(bǔ)充維生素D可降低相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

來自湘雅二院的謝忠建教授指出維生素D缺乏與骨軟化/骨質(zhì)疏松、抑郁癥、自身免疫性疾病、心血管病、代謝綜合征、糖尿病(1型和2型)、銀屑病、感染/結(jié)核、甲旁亢、腫瘤等疾病密切相關(guān)。人體內(nèi)1,25-(OH)2D的半衰期較短，只有15min，受甲狀旁腺激素PTH、鈣和磷的調(diào)節(jié)，因此血液循環(huán)中1,25-(OH)2D的水平通常比較穩(wěn)定，相比之下，25-(OH)D半衰期較長，可達(dá)1～2個(gè)月，且不受PTH、鈣和磷的調(diào)節(jié)，故血清25-(OH)D水平能真正反映體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀況。目前認(rèn)為正常人的25(OH)D的水平應(yīng)該在30～100ng/ml，如果<20ng/ml 提示維生素D缺乏，如為20～30ng/ml 提示維生素D不足，而當(dāng)25(OH)D>150ng/ml 則提示中毒危險(xiǎn)。我國的調(diào)查顯示大約有82%的人維生素D缺乏，因此正確地補(bǔ)充維生素D至關(guān)重要。2011年美國醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)骨骼健康所需，制定了維生素D的推薦每日攝入量，建議不足1歲的嬰兒每日推薦攝入量為400IU，大于1歲的幼兒、兒童及小于70歲的成人的每日推薦攝入量為600IU，大于70歲的老年人每日推薦攝入量為800IU。而美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)提出的《臨床實(shí)踐指南》則建議，不足1歲的嬰兒的每日需要量為400～1000IU，1歲以上的幼兒及兒童每日需要量為每日600～1000IU，19歲及大于19歲的成年人需要量為每日1500～2000IU。也有專家建議，所有年齡的人群接受充足陽光照射或補(bǔ)充1000 IU/d，而美國兒科學(xué)會(huì)則建議兒童和青少年每天喝1升牛奶或補(bǔ)充400 IU/d，肥胖者需補(bǔ)充更多。

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病讓人耳目一新

本屆論壇另一大亮點(diǎn)是邀請(qǐng)全國知名的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專家報(bào)告當(dāng)前對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的新觀點(diǎn)、新視角。

國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人仝小林教授在會(huì)議上系統(tǒng)闡述了其糖尿病臨床診治的學(xué)術(shù)思想以及近幾年中醫(yī)藥治療糖尿病的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究。仝教授指出糖尿病≠消渴，按照消渴辨治糖尿病，必然難以取得滿意療效，現(xiàn)代糖尿病的兩大類型——胖型和瘦型，分別對(duì)應(yīng)于中醫(yī)脾癉和消癉。仝教授認(rèn)為糖尿病病程分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，郁——疾病早期，由于長期飲食積滯或情志不調(diào)等，使機(jī)體處于一種郁滯狀態(tài)。熱——郁的基礎(chǔ)上日久化熱。熱邪彌漫，波及臟腑，則見肝熱、胃熱、腸熱、肺熱、血熱等。虛——火熱持續(xù)，耗氣傷陰及臟腑元?dú)猓绿撓鬂u露，形成虛實(shí)夾雜。損——由虛致?lián)p，表現(xiàn)為臟腑脈絡(luò)的虛損，根本在于脈損(大血管)和絡(luò)損(小血管)，據(jù)此他提出“苦酸制甜，全程治絡(luò)”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想。另外仝教授還講授了中醫(yī)藥在控制血糖，糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病胃腸病變的常用有效治療方劑，提出宏觀辨證與微觀辨病結(jié)合的重要性。在血糖控制方面，他尤其擅長經(jīng)方的使用，如干姜黃芩黃連人參湯治療糖尿病寒熱錯(cuò)雜，白虎湯治療糖尿病胃熱津傷，小陷胸湯治療糖尿病痰熱互結(jié)。在糖尿病腎病治療方面，他提出瀉濁為治療糖尿病腎功不全為首要，大黃附子湯的辨證要點(diǎn)。水陸二仙丹對(duì)糖尿病腎病蛋白尿的治療，真武湯對(duì)糖尿病腎病水腫的治療。在胃腸病變方面，他提出恢復(fù)氣機(jī)升降失常為大法，以辛開苦降，寒熱并用為常法，列舉了瀉心湯類方、蘇葉黃連飲、附子理中湯等方劑。對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變提出毒劇藥物的運(yùn)用要點(diǎn)，尤以烏頭湯，黃芪桂枝五物湯為代表方。最后仝教授展示了其近幾年相關(guān)中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)研究，為中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

來自福建省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科衡先培教授在中西醫(yī)結(jié)合糖尿病治療中更有其個(gè)人獨(dú)到的見解。衡教授在論壇上講授了其運(yùn)用中醫(yī)藥辨治2型糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)。①燥熱傷津以清疏之品生津養(yǎng)液而非厚重滋膩補(bǔ)陰。認(rèn)為治療時(shí)控制癥狀重在養(yǎng)津生液，津液雖為陰質(zhì)，但津液虧虛與陰虛有本質(zhì)的不同。臨床在處方時(shí)要注意將生津養(yǎng)液與補(bǔ)陰區(qū)別開來。②氣陰兩虛重在養(yǎng)陰化氣而非補(bǔ)氣助火。③腎精虧虛當(dāng)填精為主平調(diào)陰陽。④脾虛濕盛，健脾化濕恢復(fù)降糖西藥之療效。⑤痰瘀互結(jié)，痰瘀同治是防治糖尿病血管與神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時(shí)他提出了中醫(yī)藥綠色療法，多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)，以及高糖無害化的概念，講授過程生動(dòng)活潑，詼諧幽默，給與會(huì)者留下了深刻印象。

這些中醫(yī)大家都認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合的未來趨勢(shì)是有機(jī)配合，深度融合。

臨床講座備受歡迎

臨床診治研究進(jìn)展總是大家最感興趣的話題之一。寧光教授講授了糖化血紅蛋白(HbA1c)在糖尿病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展。HbA1c自1958年首次在文獻(xiàn)中被描述，1969年發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中HbA1c水平增加，1993年DCCT研究通過對(duì)1型糖尿病患者的隨訪觀察，以及隨后的UKPDS對(duì)2型糖尿病患者的隨訪，確立了HbA1c與糖尿病并發(fā)癥特別是微血管并發(fā)癥的顯著關(guān)聯(lián)，于是1994年ADA把HbA1c低于7%作為血糖控制的目標(biāo)。由此以后，HbA1c作為糖尿病血糖控制的監(jiān)測工具在臨床得到廣泛使用。2010年新的ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)把HbA1c≥6.5%作為標(biāo)準(zhǔn)之一，2011年WHO專家會(huì)同樣也提出將6.5%作為HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)。然而，HbA1c≥6.5%與傳統(tǒng)血糖診斷的糖尿病一致性欠佳，多個(gè)研究表明，以O(shè)GTT作為參照標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c≥6.5%診斷糖尿病的敏感性較低；因此，在兼顧操作簡便的情況下，建議同時(shí)使用HbA1c和空腹血糖診斷糖尿?。?010中國慢病監(jiān)測糖尿病專題調(diào)查，同時(shí)測定FPG、OGTT-2hPG與HbA1c，全面了解糖代謝狀態(tài)，為探討不同診斷標(biāo)準(zhǔn)間的異同提供了信息；研究結(jié)果提示，使用HbA1c與FPG可以診斷絕大部分糖尿病(90%)。

邱明才教授講授了甲狀旁腺機(jī)能減退的鑒別診斷。邱教授指出，甲狀旁腺機(jī)能減退臨床分為特發(fā)性、假性和假假性三大類。特發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退病因包括自身免疫損傷(包括結(jié)核病)、甲亢手術(shù)后外傷、放射治療過度、先天性甲狀旁腺缺如(Di George綜合征)等，臨床特點(diǎn)是低血鈣、高血磷、手足抽搐、PTH降低、顱內(nèi)異位鈣化、智力正常。假性甲狀旁腺機(jī)能減退臨床特點(diǎn)是低血鈣、高血磷、智力低下、臉圓、頸短、第四掌骨短、PTH升高、顱內(nèi)異位鈣化、手足搐搦。假性甲狀旁腺機(jī)能減退臨床又分為3型：①1a型主要表現(xiàn)為PTH抵抗。有些患者表現(xiàn)為對(duì)多種激素抵抗和其他異常，如原發(fā)性甲減、和性腺功能低下，智力障礙和嗅覺缺失。這些患者的Gs(具有興奮作用的依賴鳥苷酸環(huán)化酶的調(diào)節(jié)蛋白)活性下降50%。各種組織的變化相同，如紅細(xì)胞、血小板和成纖維細(xì)胞，也包括腎皮質(zhì)。Gs的全面缺乏導(dǎo)致激素能力和神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)各種組織激活A(yù)TP能力的下降，從而出現(xiàn)全面的激素抵抗。臨床表現(xiàn)為圓臉、身材矮小、肥胖、第四掌骨短和跖骨短、異質(zhì)性皮下鈣化。這類患者也稱為AHO(Albright hereditary osteodystrophy)，即Albright 遺傳性骨營養(yǎng)不良。②1b型1b具有正常的Gs活性并表現(xiàn)為對(duì)PTH的抵抗，其PTH受體的缺陷是相似的。這些患者沒有AHO的發(fā)育缺陷。③1c型Gs活性正常的其他患者伴有多種激素抵抗，同時(shí)有AHO。這些患者似乎存在受體-ATP系統(tǒng)其他成分的異常。假假性甲狀旁腺機(jī)能減退血鈣正常(變異)。部分患者僅有AHO，但也有部分患者表現(xiàn)出PTH抵抗的現(xiàn)象。這兩種疾病可能是單一基因缺陷表達(dá)的差異。其生化的證據(jù)是，Gs的活性減低，與假性甲狀旁腺機(jī)能減退1a型相關(guān)。這些研究表明，假假性與假性甲狀旁腺機(jī)能減退1a型密切相關(guān)，即ATP系統(tǒng)的缺陷是AHO的發(fā)病基礎(chǔ)。

另外來自廈門的李學(xué)軍教授與大家一起交流了基于胰島素治療的血糖精細(xì)化調(diào)節(jié)，李教授指出胰島素適用于不同病程的所有患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握不同劑型胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以糖尿病患者的血糖變化規(guī)律為基礎(chǔ)，靈活使用胰島素的治療方案，并注意分析影響血糖控制的非胰島素因素。母義明教授提醒大家要注意關(guān)注淋巴細(xì)胞性垂體炎這一并不罕見的疾病，曾正陪教授和王衛(wèi)慶教授分別講了臨床兩個(gè)常見的繼發(fā)性高血壓病因：嗜鉻細(xì)胞瘤和原發(fā)性醛固酮增多癥。

結(jié) 語

本次論壇就內(nèi)分泌代謝病熱點(diǎn)問題進(jìn)行了充分的學(xué)術(shù)討論，經(jīng)過2天緊張有序的議程，在論壇組委會(huì)和與會(huì)代表的共同努力下，大會(huì)圓滿落下帷幕。感謝來自全國的代表的熱情參與，感謝各位專家發(fā)表的精彩演講。期望本次論壇能夠給與會(huì)者帶來學(xué)術(shù)交流和合作的雙重收獲，并成為推動(dòng)本領(lǐng)域研究和發(fā)展的交流平臺(tái)。