韓瑞俊 譚淑平 呂建寶 卞清濤

音樂(lè)治療被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥患者的康復(fù)治療，有學(xué)者認(rèn)為音樂(lè)治療屬于康復(fù)治療，有學(xué)者將其歸為藝術(shù)治療，也有學(xué)者將音樂(lè)治療歸為心理治療的一部分，因?yàn)橐魳?lè)是溝通交流和表達(dá)情感的一種工具。音樂(lè)治療并沒(méi)有固定的操作方式，國(guó)內(nèi)的音樂(lè)治療大都采用被動(dòng)的、感受式的，僅僅是被動(dòng)性地聽(tīng)流行音樂(lè)或者輕音樂(lè)，而對(duì)操作性的主動(dòng)音樂(lè)治療研究開(kāi)展較少，且局限于通過(guò)主動(dòng)地去演唱或者使用樂(lè)器進(jìn)行演奏。王佳［1］進(jìn)行的再創(chuàng)造式音樂(lè)治療方法對(duì)一名青年偏執(zhí)型精神分裂癥的女性進(jìn)行3個(gè)月金屬打擊樂(lè)器的音樂(lè)治療，其行為模式、思維方式等都有不同程度的改善和提高。但僅是個(gè)案報(bào)道，我們的研究以采用無(wú)錯(cuò)化學(xué)習(xí)模式，此模式是特殊教育和康復(fù)訓(xùn)練中常用的治療技術(shù)，尤其對(duì)程序性學(xué)習(xí)而言十分重要。通過(guò)此研究對(duì)音樂(lè)治療的模式進(jìn)行探討，對(duì)音樂(lè)節(jié)奏訓(xùn)練(以下簡(jiǎn)稱節(jié)奏訓(xùn)練)在精神癥狀及社會(huì)功能康復(fù)方面的療效進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 所有研究對(duì)象均為2010年6月～2012年6月在北京回龍觀醫(yī)院住院的患者，共90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病情穩(wěn)定，陽(yáng)性和陰性綜合征量表(PANSS)陽(yáng)性癥狀單項(xiàng)量表分＜5分，陽(yáng)性癥狀量表總分＜22分;(3)年齡18～55歲，接受過(guò)5年以上正規(guī)教育;(4)患者自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū);(5)既往1個(gè)月和入組后1個(gè)月用藥種類、劑量不作調(diào)整;(6)視力、聽(tīng)力(或經(jīng)矯正后)正常，無(wú)交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病患者;(2)嚴(yán)重衰退或沖動(dòng)興奮不合作;(3)伴發(fā)嚴(yán)重的抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用;(4)嚴(yán)重的軀體疾病或藥物不良反應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行節(jié)奏訓(xùn)練;(5)孕期或哺乳期婦女。共入組90例患者。研究組41例，對(duì)照組49例，實(shí)際共完成86例，研究組3例因未能堅(jiān)持訓(xùn)練而脫落，另1例因病情加重更換藥物而脫落。研究組完成37例，其中男性21例，女性16例，年齡(48.65±4.89)歲;對(duì)照組完成49例，其中男性25例，女性24例，年齡(47.94±5.85)歲。兩組在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究方案和知情同意書(shū)獲得北京回龍觀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上，合并無(wú)錯(cuò)化音樂(lè)節(jié)奏訓(xùn)練。無(wú)錯(cuò)化節(jié)奏訓(xùn)練按以下5個(gè)階段進(jìn)行:(1)節(jié)奏模仿:按照課題組專門(mén)編制的節(jié)奏訓(xùn)練程式，以?shī)W爾夫打擊樂(lè)、節(jié)拍器等為基本治療工具，由治療師演奏或播放一段節(jié)奏，讓患者憑記憶模仿;(2)識(shí)譜演練:在治療師的指導(dǎo)下，由患者根據(jù)節(jié)奏譜進(jìn)行演練;(3)節(jié)奏找錯(cuò):在患者識(shí)讀一段節(jié)奏譜的同時(shí)，播放一段節(jié)奏錄音，讓患者找出播放的節(jié)奏與節(jié)奏譜不同的地方;(4)節(jié)奏合練:3～4名患者一起合練一段節(jié)奏，剛開(kāi)始每人演練的內(nèi)容相同，隨著熟練程度和技能的提高，每位患者演練的內(nèi)容會(huì)逐漸不同，直至最后合奏出一個(gè)包含多種節(jié)奏的組合節(jié)奏;(5)節(jié)奏與旋律合奏:播放去掉主要節(jié)奏樂(lè)器聲部的樂(lè)曲或歌曲，同時(shí)讓患者按照節(jié)奏譜，根據(jù)旋律合奏出樂(lè)曲或歌曲的主要節(jié)奏。5個(gè)階段嚴(yán)格按順序進(jìn)行，患者只有在掌握了前一個(gè)階段的練習(xí)，由治療師評(píng)估其節(jié)奏訓(xùn)練的正確率達(dá)到90%以上才能進(jìn)入下一個(gè)階段練習(xí)，上述訓(xùn)練稱為無(wú)錯(cuò)化節(jié)奏訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式充分調(diào)動(dòng)了患者參與的主動(dòng)性，保證治療的準(zhǔn)確性。節(jié)奏訓(xùn)練頻率和時(shí)間:30～45 min/次，5次/周，持續(xù)3個(gè)月。對(duì)照組在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行除音樂(lè)節(jié)奏訓(xùn)練治療以外的普通工娛治療，普通工娛治療包括體育運(yùn)動(dòng)、棋牌、書(shū)畫(huà)等活動(dòng)，30～45 min/次，5次/周，持續(xù) 3個(gè)月。

1.2.2 評(píng)估方法 以PANSS量表、個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)為評(píng)定工具。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的6位臨床主治醫(yī)師采用定式檢查方法進(jìn)行盲法評(píng)定。為保證量表評(píng)定的可比性，所有參與評(píng)定的醫(yī)師都將通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查和對(duì)錄像打分的方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，PANSS量表 Kappa值 =0.80，PSP 量表 Kappa值 =0.84。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 全部資料采用SPSS11.5軟件包分別對(duì)各組治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間在治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較 治療后研究組PANSS總分、陰性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PANSS陽(yáng)性癥狀評(píng)分治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后對(duì)照組僅PANSS陰性癥狀評(píng)分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評(píng)分治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前兩組PANSS總分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理、反應(yīng)缺乏因子、激活因子及抑郁因子評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后研究組PANSS總分、陰性癥狀、反應(yīng)缺乏因子評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分比較(x±s)

2.2 兩組治療前后PSP評(píng)分比較 研究組治療后PSP總分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前研究組PSP總分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后研究組PSP總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后PSP評(píng)分比較(x±s)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)奏訓(xùn)練在提高患者節(jié)奏感知能力的同時(shí)，對(duì)陰性癥狀分、一般精神病理分、反應(yīng)缺乏因子、抑郁因子改善，使得患者的陰性癥狀緩解，同時(shí)改善患者的社會(huì)功能，整體療效優(yōu)于普通工娛治療。王以云等［2］對(duì)精神分裂癥患者輔以音樂(lè)治療，每天給予被動(dòng)感受式音樂(lè)治療1 h，對(duì)陰性癥狀有一定療效;大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)輔助性的音樂(lè)治療對(duì)慢性精神分裂癥有效，治療前后陰性癥狀量表(SANS)和簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)分值顯著減少［3］，研究結(jié)果與其一致，說(shuō)明音樂(lè)訓(xùn)練對(duì)陰性癥狀有改善作用。也有報(bào)道:音樂(lè)治療能協(xié)助改善精神癥狀，促進(jìn)心理康復(fù)［4］，同時(shí)有助于改善人際關(guān)系和增加集體活動(dòng)的參與積極性［5］，從而促進(jìn)社會(huì)功能的康復(fù)。經(jīng)音樂(lè)治療的患者，傾向于癥狀好轉(zhuǎn)，尤其是一般精神病性癥狀［6］，還有研究發(fā)現(xiàn)急性精神分裂癥患者輔助進(jìn)行集體音樂(lè)訓(xùn)練，BPRS總分明顯減低［7］，音樂(lè)治療改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀、一般癥狀及總體癥狀［2，3，8］，與我們的研究結(jié)果相似。

節(jié)奏訓(xùn)練改善陰性癥狀及社會(huì)功能的可能機(jī)制:節(jié)奏的學(xué)習(xí)屬于程序性學(xué)習(xí)過(guò)程，主要需要內(nèi)隱記憶參與，精神分裂癥患者的內(nèi)隱記憶功能相對(duì)完好，因此，只要患者積極參與，都能有所受益，正如騎自行車一樣，只要努力，幾乎每個(gè)人都能學(xué)會(huì)。由于精神分裂癥患者存在明顯的外顯記憶受損，基于旋律的音樂(lè)治療效果有限。此外，精神分裂癥患者的相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)在時(shí)序上存在紊亂，節(jié)奏訓(xùn)練本質(zhì)上是一種時(shí)間感知，是聲音在時(shí)間序列上的有序組合，通過(guò)該訓(xùn)練可以提高患者的時(shí)間感知能力和時(shí)間序列的整合能力，從而增強(qiáng)各個(gè)腦區(qū)活動(dòng)的同步性，這將整體上提高患者的思維能力和腦功能，改善精神癥狀和社會(huì)功能。通過(guò)音樂(lè)治療減輕陰性癥狀，也有助于增加與他人交往的能力，減輕社會(huì)隔絕，增加對(duì)外界的興趣，對(duì)社會(huì)環(huán)境更容易適應(yīng)［9，10］，從而改善社會(huì)功能。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者進(jìn)行音樂(lè)治療，對(duì)幻聽(tīng)有一定的改善［8］，能夠減輕幻聽(tīng)的頻度［6］。本研究結(jié)果顯示，節(jié)奏訓(xùn)練對(duì)陽(yáng)性癥狀改善效果不明顯。可能是因?yàn)楸狙芯恐饕槍?duì)慢性精神分裂癥患者，陽(yáng)性癥狀較固定;另外，與訓(xùn)練時(shí)間較短、樣本量較小也有一定關(guān)系。

綜上所述，本研究采用無(wú)錯(cuò)化強(qiáng)化學(xué)習(xí)的方式，對(duì)現(xiàn)有的音樂(lè)治療進(jìn)行改進(jìn)、創(chuàng)新，探索適合精神分裂癥患者使用的節(jié)奏訓(xùn)練程式，彌補(bǔ)既往音樂(lè)治療研究中無(wú)固定模式的缺點(diǎn)，以改善患者的陰性癥狀，提高患者的個(gè)人和社會(huì)功能。作為有效的非藥物治療方法，有望在臨床上用于慢性精神分裂癥患者，輔助性地改善精神癥狀、促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。

本次研究不足之處在于，研究時(shí)間僅3個(gè)月，節(jié)奏訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)較短，未對(duì)長(zhǎng)期節(jié)奏訓(xùn)練的有效性進(jìn)行研究和隨訪;此外，我們的研究?jī)H針對(duì)慢性精神分裂癥患者，未對(duì)急性期精神分裂癥患者進(jìn)行研究，今后可開(kāi)展針對(duì)急性期精神分裂癥患者進(jìn)行節(jié)奏訓(xùn)練的研究。

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