曹九英 朱建忠 許律琴 林連英 喬勝宇 吳少釵

精神分裂癥是一種常見(jiàn)的重性精神疾病，目前其病因未明，與遺傳、社會(huì)心理因素及內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫等因素均有關(guān)，給患者自身、家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和危害［1］，抗精神病藥物治療后仍有許多殘留癥狀，特別是情緒上的苦惱和社會(huì)功能的喪失，這些心理上的困擾嚴(yán)重地影響了患者回歸社會(huì)，是精神分裂癥復(fù)發(fā)的重要原因之一［2，3］。本研究將認(rèn)知行為治療應(yīng)用于首發(fā)精神分裂癥患者，并對(duì)出院回歸社區(qū)患者追蹤調(diào)查2年，以了解認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年10月～2009年12月在我院精神科住院的首發(fā)精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡15～50歲，文化程度初中以上，符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院周期超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期婦女，慢性軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、情感性精神障礙、酗酒或藥物依賴(lài)及人格障礙者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者共80例，隨機(jī)分為兩組，即研究組和對(duì)照組，各40例。研究組40例，男25例，女15例;年齡15～49歲，平均(26.35±12.8)歲;病程1個(gè)月 ～3 年，平均(1.8 ±1.2)年。對(duì)照組40例，男23例，女17例;年齡15～50歲，平均(27.25±11.3)歲;病程 1 個(gè)月 ～3.5 年，平均(1.9 ±1.65)年。兩組患者一般情況及藥物使用種類(lèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療和精神科護(hù)理，研究組患者住院兩周后增加認(rèn)知行為干預(yù)，康復(fù)出院回歸社區(qū)后每月組織患者集中授課、放松1次，持續(xù)2年，對(duì)照組不增加任何新的護(hù)理手段，康復(fù)出院回歸社區(qū)后僅采用一般隨訪(fǎng)。

1.2.1 住院期間認(rèn)知行為干預(yù)方法 認(rèn)知療法采用合理情緒療法，采用一對(duì)一面談和集體授課方式，具體內(nèi)容為:(1)建立良好醫(yī)患關(guān)系，耐心向他們解釋精神分裂癥的基本知識(shí)，治療的目的、方法，精神科藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)及堅(jiān)持服藥的重要性;(2)提高患者自尊心，加強(qiáng)求助動(dòng)機(jī)、幫助他們認(rèn)識(shí)認(rèn)知錯(cuò)誤并促使其糾正;(3)要求患者寫(xiě)詳細(xì)的病情記錄。行為治療采用代幣療法并教患者放松訓(xùn)練。要求患者每天放松訓(xùn)練1 次，每次 15 ～30 min。每收集 10、20、50、80、100或500個(gè)幣，可以換取相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2 回歸社區(qū)后集中授課內(nèi)容 對(duì)患者進(jìn)行疾病和疾病管理的教育，教會(huì)患者識(shí)別自動(dòng)思維和核心信念，提高患者解決問(wèn)題的能力。

1.3 療效評(píng)定 (1)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)評(píng)定生活質(zhì)量。該問(wèn)卷為客觀生活質(zhì)量評(píng)估與主觀生活滿(mǎn)意度兩個(gè)方面的自評(píng)問(wèn)卷，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度和1個(gè)總體生活質(zhì)量因子，前3個(gè)維度各5個(gè)因子，物質(zhì)生活維度有4個(gè)因子，共20個(gè)因子。問(wèn)卷采用5級(jí)(1～5分)評(píng)分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。(2)采用自知力及治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)評(píng)定自知力狀況。ITAQ是自評(píng)量表，主要評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治療態(tài)度。ITAQ共有11個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按3級(jí)評(píng)分，沒(méi)有認(rèn)識(shí)為0分，部分認(rèn)識(shí)為1分，完全認(rèn)識(shí)為2分，得分范圍為0～22分，分值越高，自知力越完整。ITAQ總分≥20分為自知力全存在，4～19分為部分存在，≤5分為不存在。(3)采用自制問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者治療依從性。治療依從性包括是否遵囑服藥、能否主動(dòng)咨詢(xún)和按時(shí)復(fù)診。主動(dòng)按醫(yī)囑服藥或被動(dòng)配合按醫(yī)囑服藥為遵囑服藥，遇到身體不適或精神受到困擾主動(dòng)打電話(huà)給醫(yī)務(wù)人員咨詢(xún)?yōu)橹鲃?dòng)咨詢(xún)，每4周來(lái)醫(yī)院復(fù)診為按時(shí)復(fù)診。(4)回歸社區(qū)2年末，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)狀況。在回歸社區(qū)期間出現(xiàn)病情反復(fù)，已消失的精神癥狀再次出現(xiàn)或明顯加重導(dǎo)致加藥或換藥者均視為復(fù)發(fā)。為了保證評(píng)定結(jié)果準(zhǔn)確性，我們選擇兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師、主管護(hù)師進(jìn)行雙盲評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者回歸社區(qū)2年后GQOLI-74評(píng)分比較兩組患者回歸社區(qū)2年后，研究組GQOLI-74量表軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者回歸社區(qū)2年后GQOLI-74量表評(píng)分比較(x±s)

2.2 兩組患者回歸社區(qū)自知力比較 兩組患者回歸社區(qū)1個(gè)月后、1年后自知力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；貧w社區(qū)2年后，研究組患者自知力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自知力比較［n，(%)］

2.3 兩組患者回歸社區(qū)治療依從性比較 兩組患者回歸社區(qū)1月后，治療依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。回歸社區(qū)1、2年后，研究組患者的治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 追蹤兩組患者出院回歸社區(qū)2年后，研究組復(fù)發(fā)5例(12.5%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)17例(42.5%)，研究組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.84，P ＜0.01)。

表3 兩組患者治療依從性比較［n(%)］

3 討論

精神分裂癥是一種常見(jiàn)的重性精神疾病，精神藥物的應(yīng)用極大地改善了精神分裂癥的治療狀況，但終生患病約為1%，是造成人類(lèi)精神殘疾的主要原因之一，為患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。精神分裂癥長(zhǎng)期單純治療方法不盡如人意的療效致使人們不斷探索新的治療方法。近年來(lái)，認(rèn)知行為干預(yù)精神分裂癥逐漸成為研究的焦點(diǎn)，有研究顯示，認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者的恢復(fù)起到非常重要的作用［4，5］。曹九英等［6］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可明顯加快首發(fā)精神分裂癥患者的社會(huì)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。朱建忠［7］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。

精神分裂癥是精神科常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，回歸社區(qū)2年后，研究組患者GQOLI-74軀體功能、心理功能、社會(huì)功能維度評(píng)分及總體生活質(zhì)量因子分顯著高于對(duì)照組(P ＜0.01)，與鄧良華等［8］研究結(jié)果一致，說(shuō)明認(rèn)知行為治療可明顯提高精神分裂癥患者回歸社區(qū)應(yīng)對(duì)社會(huì)職能、職業(yè)職能、生活職能和角色適應(yīng)等心理問(wèn)題，有利于患者創(chuàng)造健康的環(huán)境，改變患者的生活方式，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者回歸社區(qū)1～2年，研究組的自知力、治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05，P ＜0.01)，與李美娟等［9］研究結(jié)果一致，說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)能顯著提高精神分裂癥患者服藥依從性和自知力恢復(fù)程度，有利于患者長(zhǎng)期維持治療，鞏固臨床療效。本研究結(jié)果顯示，追蹤兩組患者回歸社區(qū)2年后，研究組患者復(fù)發(fā)率為12.5%，對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為42.5%，研究組顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，與劉建瓊等［10］研究結(jié)果一致，說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)能有效降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率。

總之，認(rèn)知行為干預(yù)可提高精神分裂癥患者言語(yǔ)性和非言語(yǔ)性認(rèn)知功能，改善適應(yīng)能力，防止人格衰退與生活功能喪失，可明顯提高精神分裂癥患者的社會(huì)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者心身全面康復(fù)。

［1］胡春麗.認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療精神分裂癥殘留型40例臨床研究［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(8):17-19

［2］黃芳.認(rèn)知心理治療在精神分裂癥康復(fù)期的療效觀察［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(11):1442

［3］董繼承，張少麗，王曉蕾.綜合心理治療對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能影響的對(duì)照研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2009，18(10):891-893

［4］王德剛，李新勝，徐靜，等.認(rèn)知行為治療精神分裂癥患者臨床對(duì)照研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)道，2008，5(28):39-40.

［5］林衛(wèi).認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥殘留型療效的對(duì)照研究［D］.蘇州:蘇州大學(xué)，2010:56

［6］曹九英，鄧文英，許律琴，等.認(rèn)知行為治療對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者康復(fù)的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(22):2605-2607

［7］朱建忠.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17(5):560-563

［8］鄧良華，李耀東，宋志文，等.認(rèn)知行為療法對(duì)慢性精神分裂癥患者的療效分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(15):1702-1703

［9］李美娟，鄔德純，李鳳香.認(rèn)知行為心理干預(yù)對(duì)慢性精神分裂癥康復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2007，6(1):10-11

［10］劉建瓊，張程赪.內(nèi)觀認(rèn)知療法對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者服藥依從性及復(fù)發(fā)率的影響［J］.臨床心身疾病雜志，2013，18(5):433-434