文/江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院病案室 許小文

隨著國(guó)民生活水平的提升，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高。病案這一醫(yī)療文件，在維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益方面起到了重要作用。從理論上來(lái)看，病案所帶有的證據(jù)屬性，使醫(yī)護(hù)人員不得不在日常工作中謹(jǐn)慎對(duì)待。但實(shí)際上，目前大多數(shù)醫(yī)院在病案記錄與管理方面，仍然存在諸多不規(guī)范行為，很大程度上影響了病案證據(jù)作用的發(fā)揮。為此，本文結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院病案的證據(jù)作用與應(yīng)用情況，對(duì)其中的不足加以指正分析總結(jié)管理對(duì)策，以解決目前存在的問(wèn)題，便于更好的開(kāi)展管理工作。

一、醫(yī)院病案的證據(jù)作用的分析

（一）病案的內(nèi)涵

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確指出，病歷指的是醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)咱醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)文字、符號(hào)、圖像等方面，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為以及病患病情的記錄。從醫(yī)院管理的層面來(lái)看，病案與病歷具有明顯區(qū)別。病歷側(cè)重于形成的過(guò)程，而病案實(shí)際上是病歷與檔案的簡(jiǎn)稱(chēng)，具有極強(qiáng)的檔案性質(zhì)，記錄了患者從入院到出院的所有診療行為。病案的證據(jù)作用，其實(shí)是在醫(yī)院需要接受醫(yī)療鑒定，或受到醫(yī)療訴訟時(shí)向相關(guān)部門(mén)提交的重要資料。醫(yī)療鑒定或醫(yī)療訴訟案件通過(guò)對(duì)病案的分析，最終獲得鑒定結(jié)果或醫(yī)療訴訟結(jié)果。

（二）病案的證據(jù)屬性要求

大多數(shù)從事法學(xué)專(zhuān)業(yè)的研究人員通常會(huì)以“證據(jù)能力”以及“證明力”，評(píng)估證據(jù)的基本屬性。在這里，“證據(jù)能力”指的是一定的事實(shí)材料，被視為訴訟證據(jù)的法律上的資格?！白C明力”則側(cè)重于強(qiáng)調(diào)該資料對(duì)證實(shí)案件實(shí)施的貢獻(xiàn)值?？紤]到病案是患者在門(mén)急診、住院、留院觀察期間的所有醫(yī)療資料，因此完全符合法定證據(jù)的特征要求。根據(jù)這一情況來(lái)看，病案的證據(jù)屬性務(wù)必要具備一定的合法性、關(guān)聯(lián)性以及客觀性。

1.合法性。衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)章制度銘文規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必按照相應(yīng)規(guī)章制度，完成病案書(shū)寫(xiě)工作。在病案制作過(guò)程中，要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作，客觀、真實(shí)地記錄醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。同時(shí)，病案內(nèi)記載的醫(yī)療信息，還需經(jīng)管理人員的審查與加工，只有這樣才能確保病案資料的邏輯性、專(zhuān)業(yè)性。根據(jù)合法性要求，病案的記錄工作，必須由醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定流程與方法來(lái)完成，同時(shí)，病案形式應(yīng)符合統(tǒng)一規(guī)定要求，病案的記載內(nèi)容，還需有合法來(lái)源。

2.關(guān)聯(lián)性。所謂的關(guān)聯(lián)性要求，其實(shí)是指，證據(jù)與爭(zhēng)鳴對(duì)象之間存在某種聯(lián)系，足以證實(shí)持有對(duì)象所述言論的真實(shí)性。所以，病案必須要真實(shí)地記錄醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，其中包括患者的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的對(duì)應(yīng)分析、所選用的治療方法、護(hù)理方法、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等內(nèi)容。只有這樣，才能確保病案記載內(nèi)容具備等待被證實(shí)的醫(yī)療行為事實(shí)的資格，證據(jù)與待證方符合關(guān)聯(lián)性驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)病案內(nèi)容，判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)失。不過(guò)，為進(jìn)一步明確病案與待證者雙方的關(guān)聯(lián)性，確保病案的真實(shí)性與客觀性始終是重要前提。

3.客觀性?？陀^性指的是病案的記錄并不夾帶主管思想、推斷或觀點(diǎn)，也就是說(shuō)，要從書(shū)證的角度，要求病案記錄著，客觀、真實(shí)地記錄醫(yī)療全過(guò)程。如此一來(lái)，病案的書(shū)寫(xiě)必須要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。其實(shí)，病案的客觀性，其實(shí)就是對(duì)病案真實(shí)性的進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，也就是說(shuō)，病案必須是絕對(duì)真實(shí)，不存在任何弄虛作假的。病案信息一旦出現(xiàn)偽造信息，勢(shì)必會(huì)造成采證失誤，進(jìn)而影響到法院部門(mén)對(duì)此次案件審判的公正性。

由此看來(lái)，可靠性與真實(shí)性是病案不可或缺的重要特征，只有具備上述特點(diǎn)，病案才具有證明例，才能真正發(fā)揮出對(duì)醫(yī)療事實(shí)的證據(jù)價(jià)值。因此，在實(shí)踐過(guò)程中，全面落實(shí)病案管理工作，加強(qiáng)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)以及管理的監(jiān)管力度很有必要。

二、影響病案證據(jù)作用正常發(fā)揮的主要原因

（一）病歷書(shū)寫(xiě)不符規(guī)范

我國(guó)相關(guān)法律明確規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、銷(xiāo)毀病歷資料，然而實(shí)際上，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的行為仍然屢見(jiàn)不鮮。目前臨床多使用電子病歷，極易在輸入過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤，代寫(xiě)、代簽的現(xiàn)象也并不案件。同時(shí)，病案內(nèi)容也存在不符規(guī)范的現(xiàn)象，患者個(gè)體性特征未得以體現(xiàn)，病程記錄與護(hù)理記錄前后矛盾現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。

（二）缺乏完善的管理制度

病案只有確保內(nèi)容真實(shí)、完整，才能在必要的時(shí)候充分發(fā)揮出證據(jù)的作用。但是，大多數(shù)醫(yī)院因缺乏一個(gè)完善的管理制度，導(dǎo)致管理人員的工作無(wú)法做到有法可依，有章可循，所以不規(guī)范行為十分普遍。臨床科室人員隨意翻閱病案，出入人員均可隨意查看，獲取病案信息；病理學(xué)檢查結(jié)果尚未及時(shí)粘貼，專(zhuān)科、會(huì)診患者自己攜帶病案等情況時(shí)長(zhǎng)發(fā)生。也正因如此，常常會(huì)出現(xiàn)病案缺損、丟失現(xiàn)象，不健全的管理制度，根本無(wú)法為病案的安全性提供良好保障。

（三）缺乏健全的質(zhì)量監(jiān)控體系

病案的形成、檢查、管理與歸檔，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)給病案質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。雖然大多數(shù)醫(yī)院均具有病案質(zhì)量管理系統(tǒng)，但是實(shí)際上，病例中錯(cuò)別字多、內(nèi)容不全、相關(guān)病情資料混淆缺失的現(xiàn)象比比皆是。由于缺乏一個(gè)健全的質(zhì)量監(jiān)控體系，病案質(zhì)量監(jiān)管力度明顯不強(qiáng)。所以書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、內(nèi)容缺失、管理不當(dāng)?shù)膯?wèn)題未能及時(shí)察覺(jué)，最終影響到病案證據(jù)價(jià)值的正常發(fā)揮。

三、提升病案管理水平的對(duì)策

（一）規(guī)范病案的書(shū)寫(xiě)

規(guī)范化管理醫(yī)護(hù)人員的病案書(shū)寫(xiě)行為，要求醫(yī)護(hù)人員如實(shí)記錄診療過(guò)程，字跡清晰，不可隨意涂改，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字。在管理人員審查病案的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)需要修改的地方，則應(yīng)標(biāo)記號(hào)修改日期，并表明修改人的姓名或工作編號(hào)，并在更改的同時(shí)，確保原紀(jì)錄能夠識(shí)別。此外，注意加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員充分意識(shí)到做好病案記錄工作的重要意義，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任感，能夠以認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，按照相關(guān)規(guī)定，完成病案的書(shū)寫(xiě)。

（二）提高病案規(guī)范化管理的監(jiān)管力度

醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員病案工作開(kāi)展與管理的具體情況，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管力度?？赏ㄟ^(guò)開(kāi)展培訓(xùn)的方式，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)的操作技能。另外，在開(kāi)展培訓(xùn)工作時(shí)，注意對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)的熏陶，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心。進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，為病案的保密性、完整性提供可靠保障。在監(jiān)督過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范行為，以確保病案證據(jù)作用的良好發(fā)揮。

（三）構(gòu)建完善的管理體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)現(xiàn)有管理體系進(jìn)行完善，明確管理體系中各層次，各環(huán)節(jié)的工作人員的工作職責(zé)。對(duì)于比較重要的病案資料，可申請(qǐng)要求相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行審核，以確保資料的準(zhǔn)確性與完整性。病案歸檔則要求質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行審核，一旦發(fā)現(xiàn)病案存在問(wèn)題，則送回原科室要求修改?？稍O(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性，端正醫(yī)護(hù)人員工作態(tài)度，全方位落實(shí)病案資料的管理工作。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，為充分發(fā)揮出醫(yī)院病案的證據(jù)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取規(guī)范病案的書(shū)寫(xiě)、提高病案規(guī)范化管理的監(jiān)管力度、構(gòu)建完善的管理體系等措施，進(jìn)一步提升病案資料的管理水平。以促進(jìn)病案資料證據(jù)作用的正常發(fā)揮，為維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益做貢獻(xiàn)。

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