/懷化市第三人民醫(yī)院 周璇

目前，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)得到了很大的進(jìn)步，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了很多新型科學(xué)的醫(yī)療儀器，比如多媒體、自動化臨床檢測儀器、MRI與CT等，都是現(xiàn)代科學(xué)水平的標(biāo)志。而這些科學(xué)儀器的應(yīng)用越來越廣泛，提高了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用價值。

一、電子病歷檔案概述

所謂電子病歷，即通過電子設(shè)備來對病人的醫(yī)療記錄進(jìn)行保存、管理、信息傳輸與重現(xiàn)的一種數(shù)字化系統(tǒng)，是具有復(fù)雜性、系統(tǒng)性與長期性的一項(xiàng)工程，能夠?qū)崿F(xiàn)計算機(jī)軟硬件系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效結(jié)合，需要相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)來對規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一制定。電子病歷能夠儲存在多種載體中，比如光盤、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器和IC卡等，為醫(yī)護(hù)人員提供便利，隨時查詢與檢索病人的相關(guān)資料。

二、電子病歷檔案的優(yōu)點(diǎn)分析

醫(yī)院的電子病歷檔案主要對患者相關(guān)健康情況、醫(yī)療護(hù)理狀況等進(jìn)行記錄，具有五個方面的優(yōu)點(diǎn)。首先，在醫(yī)院科技發(fā)展的過程中，電子病歷檔案是新產(chǎn)生的事物，體現(xiàn)出科技強(qiáng)醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，還具有一定的便捷性、高效性，并且節(jié)省了很多時間。在醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生和患者都不變的情況下，患者不需要排隊(duì)，而是通過電腦叫號，醫(yī)生可以在電腦上直接快速開好處方，患者在收費(fèi)處繳費(fèi)完畢，即可到醫(yī)院的取藥窗口領(lǐng)取自己的藥。因此，電子病歷檔案為醫(yī)院的醫(yī)療活動提供了便捷性，還節(jié)省了大量時間。

其次，電子病歷檔案中存在大量數(shù)據(jù)，可以為患者的持續(xù)治療提供便利性，實(shí)現(xiàn)異地專家的會診。

再次，電子病歷檔案在醫(yī)院開展的醫(yī)療活動中占據(jù)著很重要的地位，其影響非常大。在電子病歷檔案的應(yīng)用過程中，不但會減少病歷檔案管理的工作量，還可以在很大程度上減少醫(yī)院病歷檔案的儲存空間，避免病歷檔案資料丟失，確保其完整性。而且電子病歷可以為醫(yī)院的工作人員提供科學(xué)的現(xiàn)代化作業(yè)工具，對醫(yī)院中各個方面進(jìn)行緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的信息共享，提高臨床的工作效率。

然后，電子病歷檔案有利于醫(yī)務(wù)人員對患者的相關(guān)資料進(jìn)行查閱與檢索。醫(yī)院的工作人員采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)檢索技術(shù)在電子病歷中快速地對相關(guān)資料進(jìn)行查閱，能夠?qū)Σv檔案信息進(jìn)行更加充分的利用，可以為醫(yī)院教學(xué)、醫(yī)學(xué)臨床、與醫(yī)院科研等多個方面提供快捷、全面、有效的信息，從而將時間、物力和人力大量地節(jié)省下來，有效地提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

最后，電子病歷檔案很容易存儲，比如可以存儲在硬盤、光盤、網(wǎng)絡(luò)中，不但存儲量比較大，還可以將大量空間節(jié)省下來，為醫(yī)院的管理工作提供便利。同時，電子病歷檔案存儲的時間比較長，為醫(yī)院的管理工作節(jié)省了大量的人力與物力資源。因此，與紙張形式的病歷檔案相比，電子病歷檔案的優(yōu)點(diǎn)比較多。

三、電子病歷檔案在醫(yī)院領(lǐng)域的作用研究

（一）電子病歷檔案的管理分析

在醫(yī)院領(lǐng)域，電子病歷檔案主要基于管理而展開病歷檔案相關(guān)數(shù)據(jù)和信息的統(tǒng)計、分析、應(yīng)用以及評估，是一項(xiàng)病歷檔案信息利用的高層次管理工作。在這個過程中，病歷檔案室的行政管理職能與相關(guān)業(yè)務(wù)可以得到充分利用，并且在醫(yī)院信息管理、電子病歷的開發(fā)項(xiàng)目中，對計算機(jī)技術(shù)進(jìn)行充分利用，從而服務(wù)于電子病歷檔案的使用者。

1.檔案終末管理分析。電子病歷檔案的建立主要由其管理系統(tǒng)自動完成相關(guān)資料的收集、整理以及存儲等一系列智能化行為來實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)院對電子病歷檔案進(jìn)行終末管理，也就是不但要審核檔案首頁的填寫、患者疾病診斷相關(guān)書寫的完整性和準(zhǔn)確性，對其進(jìn)行質(zhì)控，還需要抽查報告單上傳的數(shù)量、質(zhì)量，并且健全與完善醫(yī)院電子病歷檔案管理系統(tǒng)，確保電子病歷檔案資料不缺失。

2.疾病診斷和手術(shù)操作的編碼分類分析。醫(yī)院采取多編碼原則來進(jìn)行患者的出院診斷、手術(shù)操作等方面的編碼工作，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)編碼規(guī)則來對電子檔案首頁的患者疾病診斷、手術(shù)操作名稱等內(nèi)容進(jìn)行編碼，從而可以將其轉(zhuǎn)錄到醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案的首頁中，也可以將該首頁完整打印出來。

3.檔案借閱管理分析。個人要借閱醫(yī)院的電子病歷檔案，則需要在其終端進(jìn)行操作，將借閱請求發(fā)送出去，由管理人員審核，通過之后就可以對檔案進(jìn)行查閱。因此，中間環(huán)節(jié)省下了很多，借閱者隨時可以用其賬號與密碼在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中對電子病歷檔案進(jìn)行閱讀。而且同一份電子病歷檔案可以多人借閱，與傳統(tǒng)借閱方式相比更加方便，還能在很大程度上減少科研樣本資料采集的時間。而電子病歷檔案有專門的閱覽室，可供醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員基于學(xué)術(shù)與教學(xué)的目的而查閱。另外，電子病歷檔案在系統(tǒng)的設(shè)置下可以向逾期未還檔案的人催還，還可以將借出的檔案自動回收。

4.檔案封存管理分析。電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定表明，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，應(yīng)該在醫(yī)生和患者都在場的情況下，對電子病歷進(jìn)行鎖定，并且制作出完全相同的病歷紙質(zhì)版，將其封存起來。因此，醫(yī)院在對電子病歷檔案進(jìn)行封存管理時，需要同步封存完全相同的紙質(zhì)病歷檔案，兩者的效力相同。

（二）電子病歷檔案管理的強(qiáng)化途徑分析

1.培養(yǎng)良好的電子病歷檔案管理團(tuán)隊(duì)。電子病歷檔案科室的管理人員應(yīng)該具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和檔案管理經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練掌握計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)?？剖页蓡T應(yīng)該為專業(yè)人員，而且多為年輕人員。另外，管理團(tuán)隊(duì)要樹立創(chuàng)新意識，在對電子病歷檔案進(jìn)行管理的過程中，開創(chuàng)先進(jìn)文化，以調(diào)動科室人員與管理人員的積極性。

2.對電子病歷檔案管理前端進(jìn)行控制。醫(yī)院要建立電子病歷檔案管理的自動化系統(tǒng)，并且對其進(jìn)行完善，從而實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案管理前端的良好控制。因此，醫(yī)院管理者在建立電子病歷的同時，制定了電子病歷和紙質(zhì)病歷一致的管理制度，并且制定兩者同步管理的相關(guān)規(guī)定。病歷檔案管理人員是病歷檔案管理的主體，可以在電子病歷檔案管理系統(tǒng)建立與日常維護(hù)的過程中，充分發(fā)揮其專業(yè)知識，根據(jù)相關(guān)管理規(guī)則，積極主動地參與到電子病歷檔案管理的開發(fā)與建設(shè)中去。因此，電子病歷檔案管理系統(tǒng)不但滿足了相關(guān)規(guī)范，也在不斷創(chuàng)新的過程中實(shí)現(xiàn)了更進(jìn)一步的完善。

3.加大電子病歷書寫的督導(dǎo)力度。管理人員應(yīng)該對臨床病歷質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化的改造，從而完善智能提醒、時限管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面的功能。與此同時，管理人員應(yīng)該對運(yùn)行病歷的相關(guān)質(zhì)控情況進(jìn)行監(jiān)督，以及時將相關(guān)整改要求和指導(dǎo)發(fā)送出去，在最大程度上實(shí)現(xiàn)病歷管理的前端控制，從而能夠形成合格而且完整的電子病歷。

4.加大電子病歷檔案的終末管理力度。病歷檔案質(zhì)控人員應(yīng)該及時將無法通過時限規(guī)定的病歷回退，并且修正。電子病歷只有被審核合格之后，才能采用人工方式來上傳歸檔，確保病歷檔案首頁信息不但真實(shí)，而且準(zhǔn)確完整。而新形勢下，新版規(guī)定對電子病歷檔案管理的主體與相關(guān)管理措施進(jìn)行了明確，提高了管理的可操作性，促進(jìn)電子病歷檔案管理工作的開展。

四、結(jié)束語

電子病歷檔案在醫(yī)院信息系統(tǒng)中占據(jù)著很重要的地位，可以奠定其長期發(fā)展的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)更高級的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化。如今，電子病歷檔案應(yīng)用在醫(yī)院領(lǐng)域中，發(fā)揮的作用越來越重要。但是電子病歷檔案依然存在需要改進(jìn)的地方，需要醫(yī)院與患者、衛(wèi)生部門等相互配合，共同達(dá)到目標(biāo)，促進(jìn)電子病歷檔案的發(fā)展。

[1] 姜海娟.淺議電子病歷檔案的管理作用[J].科學(xué)中國人,2014,10:43.

[2] 何群愛,梁淑英,陳小二,杜春花.無紙化電子病歷檔案管理模式的研究與實(shí)施[J].中國醫(yī)藥指南,2010,31:167-168.

[3] 林彩霞.電子病歷檔案的優(yōu)勢與應(yīng)對弊端的探討[J].黑龍江史志,2009,02:76+165.