郝曉鳴 楊大江 梁海

根尖囊腫（radicular cyst）是口腔科較為常見的疾病，是由于根尖肉芽腫慢性炎癥刺激引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生所致，增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，逐漸形成囊腫[1]。較大的根尖囊腫一般在常規(guī)根管治療基礎(chǔ)上行根尖囊腫刮治術(shù)以達(dá)到保留患牙的目的。但是術(shù)后腫痛降低患者生活質(zhì)量，囊腫造成的骨缺損影響牙齒的穩(wěn)固。因此臨床上常用一些非機(jī)械的治療方法配合手術(shù)以達(dá)到更理想的治療效果。透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）是重要的酸性黏多糖，也是構(gòu)成血管壁和細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，在細(xì)胞外基質(zhì)功能整合過程中具有重要的作用，同時(shí)它具有抗炎、抗感染和促進(jìn)組織再生等作用[2-3]。外源性透明質(zhì)酸已成功地應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、牙周病、牙槽外科等口腔疾病的輔助治療[4-11]，在根尖囊腫手術(shù)治療方面少見報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2013年12月在本院口腔科門診行上前牙區(qū)根尖囊腫刮治術(shù)病例68例，年齡18～40歲，平均27歲，男37例，女31例。X線示：根尖區(qū)有密度均勻一致、邊界清楚的投射區(qū)，邊緣白線明顯。囊腫大小在0.5～2 cm之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同意接受本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。（2）符合手術(shù)適應(yīng)證。（3）術(shù)前已行完善根管治療。（4）無特殊系統(tǒng)病史及遺傳病史。（5）術(shù)前兩周內(nèi)未服用抗生素和或非甾體類抗炎藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證者。（2）吸煙史且未戒斷者。（3）近日有口服避孕藥者。將所有病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組（A組）34例與對照組（B組）34例，兩組患者年齡、性別、囊腫大小及位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組麻醉、手術(shù)方式、術(shù)后抗感染治療均等同。試驗(yàn)組于術(shù)后創(chuàng)口均勻置入GENGIGEL透明質(zhì)酸（RICERFARMA SRL，意大利），對照組術(shù)后僅用生理鹽水（湖北興華制藥有限公司）沖洗創(chuàng)口。手術(shù)由兩名資深醫(yī)生完成。

1.3 效果評價(jià) 傷口的紅腫程度分為無紅腫、輕度紅腫、中度紅腫、重度紅腫，分別計(jì)為±、+、++、+++。無及輕度紅腫表現(xiàn)為腫脹范圍小于術(shù)區(qū)，中及重度紅腫表現(xiàn)為腫脹大于術(shù)區(qū)?；颊咝g(shù)后疼痛評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月拍攝術(shù)區(qū)定位X線片，應(yīng)用Digora分析，測定術(shù)區(qū)骨密度。以上記錄均由另一名醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)資料類型，使用x2檢驗(yàn)對傷口紅腫程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用t檢驗(yàn)對患者疼痛反應(yīng)進(jìn)行分析，對骨組織恢復(fù)情況進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組傷口紅腫程度的下降趨勢較對照組明顯，術(shù)后第3天基本無紅腫反應(yīng)，而對照組患者仍輕度紅腫表現(xiàn)（P<0.05），到第7天，兩組間均無明顯紅腫反應(yīng)（P>0.05），見表1。從患者的傷口疼痛反應(yīng)來看，在術(shù)后第1、3天試驗(yàn)組患者疼痛反應(yīng)明顯輕于對照組（P<0.05），見表2。經(jīng)過方差分析，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，試驗(yàn)組骨密度值均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)后傷口紅腫程度比較 例

3 討論

手術(shù)創(chuàng)口的紅腫程度可以反映傷口周圍炎性反應(yīng)的程度。炎癥早期，HA在受損部位富集，通過與纖維蛋白凝塊相互作用而形成一個(gè)結(jié)構(gòu)框架，從而調(diào)節(jié)宿主的炎癥反應(yīng)并使胞外基質(zhì)細(xì)胞遷移到受損部位。另外，HA還誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生一系列的多肽，即前炎癥因子，從而促進(jìn)炎癥應(yīng)答和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成HA。HA的抗炎作用還體現(xiàn)在促進(jìn)多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向傷口周圍遷徙，以及降低細(xì)胞和毛細(xì)血管壁的通透性，減少細(xì)菌及酶的破壞機(jī)會[12]。HA可清除前列腺素、金屬蛋白酶及炎細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧，如超氧陰離子、羥基等，還可抑制炎細(xì)胞產(chǎn)生的絲氨酸蛋白酶，從而抑制炎癥的發(fā)生發(fā)展[2]。一般而言，傷口在術(shù)后當(dāng)天有明顯的炎性反應(yīng)，且持續(xù)加強(qiáng)到術(shù)后第2～3天。這與傷口周圍細(xì)菌酶（HA酶）或超氧基（02-）及氫氧基（OH）分解HA有關(guān)，HA的分子量越大，其耐分解能力越強(qiáng)，效價(jià)也越高[3]，當(dāng)HA的分子量減小時(shí)，其功效明顯下降。因此，補(bǔ)充外源性HA可以起到HA的某些相關(guān)作用。如外源性HA可以鈍化HA酶，從而減輕炎性反應(yīng)。Jentsch等[4]研究表明，HA具有明顯緩解牙齦炎的作用。另外，HA是吸水性大分子，可吸收相當(dāng)于自身體積50倍的水，HA的分子鏈結(jié)構(gòu)使其不僅能與水分子結(jié)合，還能與特異性蛋白質(zhì)、組織多糖以氫鍵的方式結(jié)合，形成一個(gè)黏性大聚合體，從而決定了其抗水腫能力[13]。從本臨床研究來看，試驗(yàn)組的患者在術(shù)后當(dāng)天與對照組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后第1天，試驗(yàn)組的抗炎效果就開始顯現(xiàn)出來；在術(shù)后第3天，這種效果最為明顯。在患者疼痛反應(yīng)方面，試驗(yàn)組較對照組為輕。由此可見GENGIGEL透明質(zhì)酸在控制根尖囊腫刮治術(shù)后炎癥反應(yīng)效果顯著。

表2 兩組患者術(shù)后傷口疼痛比較（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)后傷口疼痛比較（±s） 分

組別 當(dāng)天 第1天 第3天 第7天A 組（n=34） 6.11±1.22 3.25±1.65 1.22±1.45 0.35±1.04 B 組（n=34） 5.98±1.54 5.89±1.58 3.23±1.02 0.41±1.11 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

表3 兩組患者術(shù)區(qū)骨密度比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)區(qū)骨密度比較（±s）

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A 組（n=34） 125.64±10.56 136.86±11.23 B 組（n=34） 108.49±8.93 116.95±9.76 P值 <0.05 <0.05

HA在骨創(chuàng)恢復(fù)方面亦扮演重要的角色，Mendes等[14]將高分子質(zhì)量的HA凝膠注入大鼠拔牙創(chuàng)中，通過對其拔牙窩愈合過程的組織學(xué)和形態(tài)學(xué)的分析發(fā)現(xiàn)：在拔牙后的第7天，根尖1/3和根中1/3區(qū)域骨小梁數(shù)目明顯增多；在拔牙后的第21天，拔牙窩中除骨小梁的數(shù)目增多外，骨基質(zhì)的沉積和細(xì)胞的排列也更為有序；同時(shí)，在拔牙后2～7 d內(nèi)，拔牙創(chuàng)內(nèi)骨橋蛋白（osteopontin，OPN）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）-2的整體表達(dá)加強(qiáng)，且OPN和BMP-2在根尖1/3區(qū)的表達(dá)尤為明顯。Sasaki等[15]研究認(rèn)為，高分子量HA具有骨誘導(dǎo)作用，在骨組織的創(chuàng)傷愈合中通過影響間充質(zhì)細(xì)胞的分化而促進(jìn)骨組織的再生。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用Digora分析術(shù)區(qū)骨密度，結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月期試驗(yàn)組骨密度值均高于對照組，因此筆者認(rèn)為GENGIGEL透明質(zhì)酸能夠促進(jìn)根尖囊腫術(shù)后骨組織生長。

總之，在根尖囊腫刮治術(shù)后應(yīng)用外源性HA處理效果良好，不僅減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，而且能夠促進(jìn)骨組織恢復(fù)。隨著人們對HA研究的深入以及檢測技術(shù)的不斷提高，HA在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景和應(yīng)用價(jià)值將得到進(jìn)一步提升。

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