瞿鑌 葉喻劍 夏修蛟 王向東 章一近 許愛娥

·病例報告·

膿癬伴結(jié)節(jié)性紅斑樣癬菌疹一例

瞿鑌 葉喻劍 夏修蛟 王向東 章一近 許愛娥

患兒男,6歲。因頭皮膿腫半月,雙下肢結(jié)節(jié)痛5 d入院?；純喊朐虑坝绎D部頭皮出現(xiàn)膿腫、糜爛、結(jié)痂,疼痛,逐漸播散到頭頂和枕部頭皮,伴脫發(fā)。12 d前前額、右肩出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘膿皰疹,癢,無發(fā)熱。10 d前在本院行病發(fā)直接鏡檢陽性,面部和右肩部皮損真菌鏡檢陰性。診斷膿癬,癬菌疹,予二硫化硒洗劑、聯(lián)苯節(jié)唑乳膏和5%硫磺軟膏外用治療。7 d前頭皮脹痛,加用5%聚維酮碘溶液外涂。5 d前雙下肢出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié),腫脹疼痛,伴發(fā)熱。有病兔接觸史。既往體健。體檢：體重20.5 kg,體溫：39.3℃,脈搏93次,呼吸20次。神清,枕部、耳后淺表淋巴結(jié)腫大,活動,壓痛。心肺腹未見異常。皮膚科情況：頭頂、枕部多個櫻桃至桂圓大小的膿腫,部分有膿血性液體滲出、膿血痂,去除痂皮可見篩空狀排膿開口,鄰近膿腫融合,伴脫發(fā)(圖1)。前額、右肩紅斑、丘疹、丘膿皰疹,邊界清。雙小腿脛前、雙大腿伸側(cè)鮮紅色結(jié)節(jié),表面光亮,無潰瘍和壞死,以雙小腿為主(圖2)。實驗室檢查：白細(xì)胞17.7×109/L,中性粒細(xì)胞0.79,C反應(yīng)蛋白43 mg/L。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查均無異常。入院后膿液、血液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均陰性。血抗鏈球菌溶血素“O”、EB病毒DNA正常范圍,巨細(xì)胞病毒抗體和乙型肝炎病毒表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體以及核心抗體和丙型肝炎病毒抗體陰性。X線胸片無異常。病發(fā)真菌培養(yǎng)須癬毛癬菌生長。病兔毛發(fā)真菌培養(yǎng)須癬毛癬菌生長。診斷：膿癬,癬菌疹。

治療：入院第2天口服特比萘芬0.125 g/d,外用聯(lián)苯節(jié)唑乳膏、5%聚維酮碘。同時口服潑尼松1.5 mg·kg-1·d-1,3 d后體溫正常停用。5 d后前額、右肩皮疹消退為色素沉著。8 d后頭皮膿腫縮小,滲液、膿血痂消失,雙下肢結(jié)節(jié)消退。出院后繼續(xù)口服特比萘芬0.125 g/d,連續(xù)3次病灶處頭發(fā)真菌直接鏡檢和培養(yǎng)陰性停藥,療程共6周。停藥時頭皮僅遺留部分瘢痕,有新生頭發(fā)。

討論 皮膚真菌感染后,4%～5%的患者出現(xiàn)癬菌疹,其臨床表現(xiàn)多種多樣,典型皮損是發(fā)生于面部和軀干的丘疹、水皰和丘膿皰疹,少見的可表現(xiàn)為離心性環(huán)狀紅斑、多形紅斑、銀屑病、蕁麻疹、急性發(fā)疹性膿皰病[1]和結(jié)節(jié)性紅斑。檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(1952年1月至2013年5月)僅檢索到15例膿癬伴結(jié)節(jié)性紅斑樣癬菌疹報道,發(fā)病年齡3～12歲,還有1例是35歲婦女。其中7例結(jié)節(jié)性紅斑在抗真菌治療前出現(xiàn),本例亦在治療前出現(xiàn),6例在治療后出現(xiàn),2例記錄不詳。14例是灰黃霉素治療,其中6例在治療后1～26 d出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑,1例用特比萘芬治療[2]。結(jié)節(jié)性紅斑可以在抗真菌治療前或治療后出現(xiàn),但是繼續(xù)抗真菌治療,皮疹自行消退,因此排除藥物因素,可能是細(xì)胞介導(dǎo)的對真菌抗原或真菌產(chǎn)生的自身抗原的遲發(fā)型超敏反應(yīng)[3]。本例患兒結(jié)節(jié)性紅斑在口服抗真菌治療6 d前出現(xiàn),使用糖皮質(zhì)激素是為控制高熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀,3 d后體溫正常即停用糖皮質(zhì)激素,繼續(xù)特比萘芬治療,8 d后結(jié)節(jié)性紅斑消退,是癬菌疹表現(xiàn)。須癬毛癬菌不是膿癬最常見的病因,但在報道的15例患者中占11例,是膿癬伴結(jié)節(jié)性紅斑樣癬菌疹中最常見的致病菌[2，4]。對接觸的寵物如兔子、狗、貓和豚鼠要定期體檢,以免人畜共患的真菌病發(fā)生。

圖1 患兒頭皮膿腫、滲液、血痂

圖2 患兒雙下肢結(jié)節(jié),紅腫

[1] 劉澤虎，劉貞富，鄭岳臣.膿癬伴急性發(fā)疹性膿皰病樣癬菌疹一例[J].中華皮膚科雜志，2005，38(6):370.

[2]Castriota M，Ricci F，Paradisi A，et al.Erythema nodosum induced by kerion celsi of the scalp in a child:a case report and minireview of literature[J].Mycoses，2013，56(3):200-203.

[3]Bassi N，Kersey P.Erythema nodosum complicating a case of kerion celsi of the scalp due toTrichophyton mentagrophytes[J].Clin Exp Dermatol，2009，34(5):621-622.

[4]Zaraa I，Trojjet S，El Guellali N，et al.Childhood erythema nodosum associated with kerion celsi:a case report and review of literature[J].Pediatr Dermatol，2012，29(4):479-482.

2013-06-19)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.020

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