俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀蓮 王洪生 賈虹

12例尋常狼瘡臨床分析

俞芬娟 王光平 吉娟 徐秀蓮 王洪生 賈虹

目的探討12例尋常狼瘡患者臨床特點(diǎn)及治療。方法對(duì)12例確診為尋常狼瘡患者的臨床特點(diǎn)、組織病理、誤診原因、治療及轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行分析。結(jié)果12例中83.3%發(fā)病前有局部外傷史。所有患者發(fā)病早,病程長(zhǎng),多數(shù)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,皮損形態(tài)多樣,首診均被誤診,經(jīng)組織病理、結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)、抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、DNA測(cè)序等檢查明確診斷。經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后預(yù)后均良好。結(jié)論臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)尋常狼瘡的認(rèn)識(shí),通過(guò)組織病理、培養(yǎng)等檢查可確診。

尋常狼瘡;誤診;抗結(jié)核藥

皮膚結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的皮膚黏膜感染。因機(jī)體免疫力、結(jié)核桿菌的毒力和入侵途徑不同在臨床上表現(xiàn)不同類(lèi)型。尋常狼瘡為皮膚結(jié)核中最常見(jiàn)的一種,約占皮膚結(jié)核的50%～70%。因皮損無(wú)明顯自覺(jué)癥狀導(dǎo)致患者不重視,皮損形態(tài)無(wú)特異性導(dǎo)致臨床醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí),因此誤診[1]、誤治,皮損遷延多年不愈,給患者帶來(lái)痛苦。為提高對(duì)尋常狼瘡的認(rèn)識(shí)和診療水平,現(xiàn)將近5年來(lái),我們?cè)\治的12例患者進(jìn)行臨床分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.病例：收集2007年6月至2012年6月,門(mén)診確診為尋常狼瘡的12例患者,其中浙江省奉化市人民醫(yī)院7例,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院5例。男5例,女7例;患者年齡15～69歲,平均年齡45.7歲,發(fā)病年齡最小5歲,＜20歲9例;病程2～60年。職業(yè)：農(nóng)民9例,工人2例,學(xué)生1例。居住地農(nóng)村9例,城鎮(zhèn)3例。10例發(fā)病前有局部外傷史,其中蚊蟲(chóng)叮咬2例,摔傷4例、臀部注射1例,卡介苗接種1例,抓破1例,剃須破潰1例。

圖1,2 發(fā)生于臀部和頸部尋常狼瘡患者皮損

圖3 皮損組織病理：上皮細(xì)胞肉芽腫改變,可見(jiàn)干酪樣壞死區(qū)域,周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)(HE×100)

圖4 結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性表現(xiàn)(水皰)

2.臨床特點(diǎn)：皮損形態(tài)多樣,一處或多處可見(jiàn)邊界清楚的片狀浸潤(rùn)性紅斑、丘疹、結(jié)節(jié),部分伴有潰瘍、壞死、結(jié)痂,部分斑塊邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)形成的堤狀隆起,顏色呈淡紅、暗紅、暗褐色以及皮膚萎縮、色素脫失等繼發(fā)性損害。部分患者玻片壓之可見(jiàn)蘋(píng)果醬樣狼瘡結(jié)節(jié)。皮損見(jiàn)于面頸部8例,上肢1例,軀干1例,臀部2例。其中10例為一處皮損,2例有2個(gè)以上部位皮損。皮損大小不一,最大25 cm×21 cm(臀部,圖1),最小4 cm×5 cm(頸部,圖2)。8例無(wú)明顯不適,3例皮損輕微疼痛感,1例皮損輕度瘙癢。僅1例頸部皮損患者伴頸部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大,無(wú)明顯壓痛。1例30年前有肺結(jié)核史,2例有結(jié)核性胸膜炎史,1例有低熱、盜汗、消瘦現(xiàn)象。其余患者無(wú)其他臨床癥狀。12例患者發(fā)病后首診均被誤診,分別被診斷為瘢痕疙瘩、深部真菌病、皮膚慢性潰瘍、濕疹、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病等。

二、組織病理和輔助檢查

1.組織病理特點(diǎn)：12例患者均取一處皮損行組織病理學(xué)檢查。結(jié)果顯示：9例表皮輕度萎縮變薄,2例表皮呈假上皮瘤樣增生,1例表皮增厚。12例患者均表現(xiàn)為真皮內(nèi)結(jié)核性或結(jié)核樣肉芽腫性炎癥浸潤(rùn),8例浸潤(rùn)局限在真皮上中部,4例累及整個(gè)真皮。浸潤(rùn)細(xì)胞主要為上皮樣組織細(xì)胞、數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞,3例見(jiàn)多核巨細(xì)胞。2例結(jié)節(jié)中央見(jiàn)干酪樣壞死(圖3)。1例呈裸結(jié)節(jié)改變。

2.輔助檢查：12例血尿糞常規(guī)、心電圖、腹部B超、肝腎功能檢查均正常,血細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高2例。1例患者胸部X線檢查：肺紋理增多,肺部可見(jiàn)陳舊性鈣化斑,提示陳舊性肺結(jié)核。2例胸部X線檢查：雙側(cè)胸膜增厚,兩肺野清晰。其余患者X線胸片均未見(jiàn)異常。結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)(PPD)6例強(qiáng)陽(yáng)性(圖4),2例陽(yáng)性,1例弱陽(yáng)性,3例陰性。抗酸染色5例陽(yáng)性,結(jié)核桿菌培養(yǎng)10例陽(yáng)性,DNA測(cè)序結(jié)核桿菌10例陽(yáng)性。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

12例患者均予三聯(lián)療法口服異煙肼0.3、利福平0.45、乙胺丁醇0.75每日1次晨間頓服,連續(xù)2個(gè)月后,8例皮疹明顯好轉(zhuǎn),改為異煙肼和利福平二聯(lián)療法繼續(xù)應(yīng)用4～6個(gè)月;4例患者三聯(lián)治療2個(gè)月后,皮疹改善不明顯繼續(xù)予三聯(lián)療法治療6個(gè)月,總療程為8個(gè)月至1年。局部外用利福平軟膏、積雪苷霜每日各2次,整個(gè)治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、視力等各項(xiàng)指標(biāo)。1例患者在治療期間出現(xiàn)一過(guò)性肝酶升高,經(jīng)調(diào)整抗癆方案及護(hù)肝治療后,指標(biāo)恢復(fù)正常。12例患者療效良好,7例治療后留有萎縮性瘢痕,1例因瘢痕收縮同時(shí)有眼瞼外翻,致輕度毀形性損害。10例隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。1例于1年后復(fù)發(fā),后繼續(xù)抗癆治療6個(gè)月后皮損消退。1例仍在隨訪中。

四、討論

尋常狼瘡根據(jù)感染后機(jī)體反應(yīng)不同,又分為扁平尋常狼瘡、增殖性尋常狼瘡、潰瘍性尋常狼瘡、播散性狼瘡等。尋常狼瘡一般于兒童或少年時(shí)期開(kāi)始發(fā)病,20歲前發(fā)病者占80%。本病好發(fā)部位以面部最多,約占50%以上,其次為四肢、臀部及頸部等處(本組面頸部發(fā)生率達(dá)66.7%)。尋常狼瘡多由血源性播散到皮膚[2],卡介苗接種致尋常狼瘡也常有報(bào)道,而本組患者中83.3%發(fā)病前有局部外傷史,可見(jiàn)外源性感染也是尋常狼瘡較為常見(jiàn)的感染途徑之一。本組患者組織病理均顯示上皮樣肉芽腫改變,2例伴有輕微干酪樣壞死,1例呈“裸結(jié)節(jié)”改變。僅憑組織學(xué)檢查難以確診,需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查,本組患者PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性為50.0%,抗酸染色陽(yáng)性41.6%,結(jié)核桿菌培養(yǎng)、DNA測(cè)序陽(yáng)性率較高,達(dá)80%以上。

該病治療上應(yīng)遵循“早期、規(guī)則、全程、適量和聯(lián)合”五項(xiàng)原則。近年來(lái)有耐藥菌株增多的報(bào)道,有研究發(fā)現(xiàn)菌株耐藥與其基因突變相關(guān),如katG位點(diǎn)基因突變與其異煙肼耐藥密切相關(guān)[3]。通常推薦方案包括異煙肼,利福平,吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個(gè)月,其次是異煙肼和利福平連續(xù)4個(gè)月。本組選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)療法強(qiáng)化治療2個(gè)月,皮損控制后改為異煙肼和利福平二聯(lián)療法繼續(xù)維持4～6個(gè)月,視病情調(diào)整療程及選擇藥物。因乙胺丁醇有致視力影響,兒童患者應(yīng)避免應(yīng)用?？刹捎脙和谓Y(jié)核短程方案：2個(gè)月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺之后予4個(gè)月異煙肼+利福平,該方案治愈率接近100%[4]。整個(gè)治療過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、視力等各項(xiàng)指標(biāo)。局部可外用利福平軟膏,對(duì)于有潰瘍、壞死皮損,清除局部壞死物非常重要,避免皮膚下易形成竇道。本病需隨訪觀察注意復(fù)發(fā)情況。

[1] 宋潔，黃長(zhǎng)征，林能興，等.尋常狼瘡誤診一例[J].中華皮膚科雜志，2005，38(1):46.

[2] 郝飛.皮膚結(jié)核病的診斷和治療[J].中華皮膚科雜志，2009，42(9):660-661.

[3] 關(guān)楊，陶曉華，莫衍石，等.7例皮膚結(jié)核分離菌株藥敏試驗(yàn)及利福平、異煙肼耐藥基因突變情況分析[J].中華皮膚科雜志，2010，43(10):673-676.

[4] 王薇，周曉鴻，鄧丹琪，等.兒童尋常狼瘡一例[J].中華皮膚科雜志，2009，42(10):729.

2013-10-21)

(本文編輯：吳曉初)

Clinical analysis of lupus vulgaris:12 case reports

Yu Fenjuan*，Wang Guangping，Ji Juan，Xu Xiulian，Wang Hongsheng，Jia Hong.*Department of Dermatology，F(xiàn)enghua Municipal People′s Hospital，F(xiàn)enghua 315500，Zhejiang，China

Jia Hong，Email:jhff2014@163.com

ObjectiveTo study the clinical features and treatment of 12 cases of lupus vulgaris.MethodsA comprehensive study was performed on 12 patients with lupus vulgaris.The clinical and histopathological features，misdiagnosis，treatment and prognosis of this entity were analyzed.ResultsOf these patients，83.3%had a history of local trauma before the occurrence of lupus vulgaris.All the patients showed an early onset and long clinical course of lupus vulgaris，absence of obvious symptoms and variety in skin lesions.Lupus vulgaris was misdiagnosed at the first visit in all the patients.The final diagnosis was confirmed by histopathology，purified protein derivative(PPD)test，acid-fast staining，Mycobacterium tuberculosisculture，DNA sequencing，etc.Satisfactory outcomes were achieved in these patients after standard anti-tuberculosis treatment.ConclusionsLupus vulgaris is easy to be misdiagnosed and improperly treated due to its complicated clinical features.Clinicians should expand their knowledge about this entity，which can be diagnosed by histopathology and culture.

Lupus vulgaris;Diagnostic errors;Antitubercular agents

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.015

315500浙江省奉化市人民醫(yī)院皮膚科(俞芬娟);中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所(王光平、吉娟、徐秀蓮、王洪生、賈虹)

賈虹,Email：jhff2014@163.com