李文娟，周紹芳，謝玲 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434020）

口服給藥是既方便又安全的給藥途徑，也是腦卒中患者最常規(guī)的治療方法之一。但腦卒中多以老年人居多，同時多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，口服藥種類繁多，且卒中患者多伴有意識狀態(tài)的改變，存在聽力及構(gòu)音障礙，記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識缺乏致使患者的遵醫(yī)行為欠佳，給藥相關(guān)知識點(diǎn)的掌握不全面，加之起病急，病情重，需家屬陪伴，同時存在家屬交替現(xiàn)象，導(dǎo)致口服給藥的錯誤率較高。因此規(guī)范口服給藥管理已成為護(hù)理管理者普遍關(guān)注的問題。品管圈（quality control circle）是指在自愿的原則下，由同一工作場所的人員，自發(fā)地以小組形式組織起來，由成員主動提出，然后全體合作，活用品管手法，討論及嘗試解決工作現(xiàn)場存在或潛在品質(zhì)問題的活動團(tuán)體［1］。我科于2014年1月成立“5R”QCC小組，針對腦卒中患者口服給藥管理中存在的問題，運(yùn)用品管圈的方法進(jìn)行要因真因分析，并加以改善，取得了良好的效果?，F(xiàn)將具體做法和體會報道如下。

1 品管圈的組成與實(shí)施

1.1 組圈

由我科7名護(hù)理人員組成“5R”圈，為：“5R”寓意“5個Right”，即準(zhǔn)確的藥物、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的方法、準(zhǔn)確的時間、給予準(zhǔn)確的病人。意為通過護(hù)士細(xì)心的給藥，耐心的指導(dǎo)，使給藥準(zhǔn)確率達(dá)到100%。選定圈長1名，由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)整個小組活動的策劃組織與督促指導(dǎo)工作；秘書1名，負(fù)責(zé)小組活動的會議記錄、統(tǒng)計工作；其他圈員負(fù)責(zé)對自己分管項目的計劃、實(shí)施、檢討、效果確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)化等。全體圈員平均年齡30.5歲；學(xué)歷均為本科；職稱：主管護(hù)師4人，護(hù)師3人。

1.2 品管圈理論培訓(xùn)

通過品管圈的理論知識學(xué)習(xí) .使全科護(hù)理人員對品管圈有初步了解，掌握品管圈的基本工作方法。

1.3 主題選定

圈員通過“頭腦風(fēng)暴”將工作中存在的問題一一列舉，根據(jù)不同主題的重要性、迫切性、可行性、圈能力給予評價，最后確定本次活動的主題為“降低腦卒中患者口服給藥的錯誤頻次”。

1.4 現(xiàn)況把握

回顧2013年10至12月口服給藥錯誤37例的相關(guān)情況，制做查檢表［2］，通過查檢發(fā)現(xiàn)，漏服藥物28例次（包括延遲服藥2h以上），占75.68%；患者身份識別錯誤4例次，占10.81%；劑量錯誤3例次，占8.11%；藥名錯誤1例次，占2.70%；用法錯誤1例次，占2.70%。根據(jù)帕累托80／20法則，確定漏服藥物、患者身份識別錯誤是腦卒中患者口服給藥錯誤的主要原因，將此兩項列為本次活動的改善重點(diǎn)。因劑量給錯占8.11%，而給藥錯誤會給患者造成嚴(yán)重的不良后果，也將此項納入此次活動的改善重點(diǎn)。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

品管圈實(shí)施前口服給藥錯誤的頻次37例次，根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式［3］：

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝37－（37×94.6%×83%）＝8例次

設(shè)定目標(biāo)值8例次。

1.6 解析

品管圈小組通過頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚骨圖從人、物、環(huán)、法四個方面進(jìn)行原因解析。找出導(dǎo)致口服給藥錯誤的主要原因：①未及時給藥：a.管理者認(rèn)識不夠，沒有制定科室口服藥管理的相關(guān)制度與流程；b.患者擅自離院，以及對服藥的依從性差；c.護(hù)理人力資源不足；d.家屬更換頻繁，存在溝通的盲區(qū)；②護(hù)士慎獨(dú)精神缺乏，專業(yè)知識缺乏：a.藥品名相似，外包裝相近，一品多規(guī)，一品多名；給發(fā)藥帶來一定的安全隱患；b.低年資護(hù)士對藥物相關(guān)知識掌握不夠；③違反操作規(guī)程：a.沒有認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度，沒有落實(shí)兩種或兩種以上的患者身份識別方法及雙人雙班核查制度；b.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄疏漏、醫(yī)囑核對錯誤，醫(yī)囑字跡潦草，用法及劑量未開清楚；c.護(hù)士工作繁忙以及病房環(huán)境的嘈雜，導(dǎo)致發(fā)藥過程中容易被人打擾，影響核對的準(zhǔn)確性。

1.7 對策擬定、實(shí)施與檢討

根據(jù)魚骨圖分析得出主要原因，全體圈員多次討論，提出改進(jìn)對策共計20條。從可行性、效果性、自主性對每項對策進(jìn)行評定，并根據(jù)80／20原則，圈定12條對策予以實(shí)施。

1）開展以案例分析為主的安全給藥討論會，組織學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)，強(qiáng)化護(hù)士法律意識及自我管理意識，使其自覺遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，防止給藥錯誤的發(fā)生。

2）實(shí)施制度化、流程化管理。①科室新出臺了《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥管理制度》及《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥流程》，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。所有醫(yī)囑均須經(jīng)第二人核對無誤方可執(zhí)行，取藥、擺藥、發(fā)藥嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度及“雙人雙班”核對制度，發(fā)藥時使用兩種或兩種以上的方式進(jìn)行患者身份的識別，以確保用藥安全。②整合長期治療單，將自備口服藥、特殊口服擺藥、靜脈給藥、肌注皮下霧化給藥等整合在一張治療單上，條理清晰醒目，便于醫(yī)囑的核對，方便臨床使用。③設(shè)計制作了《神經(jīng)內(nèi)科四班督促核對指導(dǎo)登記本》運(yùn)用臨床，對于未發(fā)、未及時服用的藥物做到及時交班，杜絕漏服的發(fā)生。④安裝床旁口服給藥盒，規(guī)范口服給藥的擺放，方便患者的取用。在設(shè)備帶上安裝口服給藥卡卡槽，將寫明藥名、劑量、用法、藥物作用的口服給藥卡放置于卡槽內(nèi)，使患者在服藥前有據(jù)可查，避免盲目服藥［4］，也利于護(hù)士的督促指導(dǎo)與核對。⑤發(fā)藥者穿著“正在發(fā)藥，請勿打擾”字樣的紅色馬甲，排除外在干擾，確保藥物準(zhǔn)確發(fā)放。

3）提高患者服藥的依從性。①加強(qiáng)給藥知識的健康指導(dǎo)，讓患者認(rèn)識到，只有嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，才是治療疾病的根本。②編寫簡明扼要、圖文并茂的《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥指導(dǎo)手冊》放置于病房健教之窗內(nèi)，并利用病房小廣播、口服藥樣板資料等宣傳手段多層次、多渠道向患者進(jìn)行藥物和疾病宣教，讓患者掌握相關(guān)的藥物知識。③改進(jìn)給藥流程，發(fā)藥車攜帶溫水，幫助患者按時服藥，做到“發(fā)藥到手，看服到口，服后再走”。④制作溫馨提示卡，提醒離科患者及時準(zhǔn)確服藥。

4）加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。①建立“新藥學(xué)習(xí)本”，將藥物說明書裝訂成冊，方便護(hù)士平時查閱。②定期組織學(xué)習(xí)《神經(jīng)內(nèi)科口服給藥指導(dǎo)手冊》相關(guān)知識，并將藥物知識納入每周二、三的晨間提問及季度理論考核中，確保人人掌握。

5）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的溝通。①規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑，凡是需服用藥物均要規(guī)范開具醫(yī)囑。②對有疑問的醫(yī)囑及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。③護(hù)士在給藥前應(yīng)認(rèn)真向患者講解所用藥物的用法、作用機(jī)理、不良反應(yīng)及注意事項等，取得患者的及家屬的配合。④患者及家屬提出疑問時，要查問清楚方可執(zhí)行。

6）取締責(zé)大小排班制，實(shí)行APN排班，減少交接班環(huán)節(jié)，確保治療護(hù)理雙人雙核對雙落實(shí)。

7）成立”5R”圈專項質(zhì)控小組。責(zé)任護(hù)士每日自查患者服藥情況，質(zhì)控小組成員每日不定期抽查，護(hù)士長每周抽查，每2周圈員集會，對檢查中存在的問題進(jìn)行分析，認(rèn)真查找原因，提出整改措施，并在月質(zhì)量講評會上進(jìn)行反饋，針對共性問題全科討論，制定持續(xù)改進(jìn)對策，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中予以實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 有形成果比較

開展品管圈活動后腦卒中患者口服給藥過程中漏服藥物頻次由改善前的28例次降至改善后的2例次，患者身份識別錯誤由改善前的4例次降至0例次，劑量錯誤由改善前的3例次降至2例次。見表1。目標(biāo)達(dá)成率110.3%，進(jìn)步率86.48%。

2.2 無形成果比較

通過本次活動，圈員品管手法運(yùn)用能力、專業(yè)知識、團(tuán)隊協(xié)作精神、健康教育能力、責(zé)任感、溝通協(xié)調(diào)能力均得到了不同程度的提升。見表2。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

品管圈小組將品管圈活動中總結(jié)的制度、流程、可行方法編制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，并討討了今后應(yīng)改進(jìn)的方面，確保各項措施的落實(shí)，增進(jìn)改善效果。進(jìn)一步完善口服給藥管理制度和流程，向全院推廣口服藥的管理經(jīng)驗(yàn)和方法。

表1 改善前后數(shù)據(jù)比較

表2 開展品管圈活動后無形成果評分表 分

3 討論

3.1 品管圈活動有效降低了口服給藥錯誤頻次

有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率、患病率在我國呈增高趨勢，仍是當(dāng)前嚴(yán)重威脅我國老年人健康與生命的主要疾?。?］。腦卒中又多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，需要長期服用口服藥控制基礎(chǔ)疾病及預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生。而卒中患者多以老年人居多，其聽力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，加之知識缺乏，對治療的依從性差等，使得腦卒中患者存在極大的用藥安全隱患。因此，口服藥的管理首當(dāng)其沖被列入護(hù)理質(zhì)量管理的首位。然而在給藥的環(huán)節(jié)中，由于醫(yī)護(hù)患三方因素，致使口服給藥的錯誤頻發(fā)，極大地影響疾病的康復(fù)。因此，我科護(hù)理人員自發(fā)組成品管圈，通過全體參與與合作、集思廣益，按照品管圈活動程序，運(yùn)用品管手法，認(rèn)真剖析造成本科腦卒中患者口服給藥錯誤發(fā)生的因素，針對每一個影響因素，從制度流程等各個環(huán)節(jié)擬定對策，并進(jìn)行評定、實(shí)施、效果確認(rèn)、對策處置，使腦卒中患者口服給藥的錯誤頻次明顯下降。

3.2 品管圈活動的開展和實(shí)施，從各個層面上來說都具有深遠(yuǎn)意義

降低腦卒中患者在口服藥物過程中發(fā)生的不良問題，對醫(yī)院而言，是探索三級甲等醫(yī)院口服藥安全管理的有效方法，能為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提升患者的滿意度；對患者而言，準(zhǔn)確合理用藥能達(dá)到有效的治療效果，使患者早日康復(fù)，回歸社會和家庭；對科室而言，臨床護(hù)理工作制度科學(xué)化、流程合理化，護(hù)士執(zhí)行習(xí)慣化，大大提高了護(hù)理工作的的品質(zhì)，同時也增加了團(tuán)隊的凝聚力和溝通協(xié)作能力；對于個人而言，護(hù)士能自覺自愿參與專業(yè)知識、技能培訓(xùn)，使得自身專業(yè)知識牢固豐富，護(hù)士的綜合素質(zhì)大幅提升。

3.3 存在問題及建議

此次品管圈活動在我科開展是第一次，活動初期圈員缺乏認(rèn)識，知識面不廣，對品管圈的知識掌握不夠，品管的手法運(yùn)用不靈活，在一定程度上影響護(hù)理人員的積極性和對策擬定實(shí)施的有效性。但只要我們遵循品管圈工作方法，通過PDCA循環(huán)去進(jìn)行選題，定期召開圈會，圈組成員發(fā)現(xiàn)、提出、討論、解決與改善工作中存在的主要問題，能有效挖掘護(hù)理人員的管理潛能，激發(fā)參與管理的積極性，使質(zhì)量、護(hù)理管理和服務(wù)水平得到持續(xù)有效改進(jìn)。

［1］ Horst Liu.品質(zhì)管理圈－質(zhì)量管理 ［OL／EB］ .［2012－04－05］.http：／／doc.mbalib.com／view／a676a9f3，9c49d8077cc0925259b16a5a.htm1.

［2］ 周冰.QC手法運(yùn)用實(shí)務(wù) ［M］.廈門：廈門大學(xué)出版社，2009：25.

［3］ 劉庭芳 .中國醫(yī)院品管圈操作手冊 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.

［4］ 楊柳，程丹丹，徐麗，等 .品管圈活動提高住院患者自備口服藥有效服用率 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（15）：58－60.

［5］ 王穎，齊曉飛 .我國各地腦卒中流行病學(xué)調(diào)查近況 ［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2010，34（1）：1－3.