王 旭 孟曉萍 (吉林大學第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130041)

慢性心力衰竭(CHF)是心血管病患者的主要死亡原因。在治療上多采用強心、利尿、擴張血管等藥物緩解患者的臨床癥狀，β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的臨床應(yīng)用使CHF患者的生存期和生活質(zhì)量得到較大的改善，但臨床療效非常有限。近十年來改善心肌能量代謝藥物也在逐步應(yīng)用于臨床，其改善心衰的作用也受到肯定，但在各種改善心衰藥物中優(yōu)化心肌能量代謝藥物卻一直處于次要地位。本文觀察了CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補充不同劑量的左卡尼汀，進一步了解改善心肌能量代謝對CHF的治療意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月至2013年6月我科住院患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲心動圖證實左室射血分數(shù)(LVEF)≤50%確診的CHF患者120例，其中男56例，女64例，年齡43～78〔平均(58±12)〕歲。其中缺血性心肌病88例，擴張型心肌病22例，肥厚型心肌病2例，心臟瓣膜病8例。入選病例均排除肺心病、心包炎、嚴重肝腎功能不全和惡性腫瘤。將其隨機分為對照組、治療1組和治療2組，各40例。三組患者年齡、性別、高血脂、糖尿病患者數(shù)及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級的構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選患者均充分合理應(yīng)用心衰標準化治療藥物(洋地黃制劑、利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑等)，如有感染給予抗生素，治療期間充分休息、低鹽低脂飲食。治療1組在標準化治療方案基礎(chǔ)上加用左卡尼汀2.0 g加用0.9%氯化鈉溶液20 ml中靜脈推注，2次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d(左卡尼汀注射液為意大利Sigma-Tau藥廠生產(chǎn)，商品名為可益能，進口注冊證號H20080513)。治療兩組在標準化治療方案基礎(chǔ)上加用左卡尼汀4.0 g加用0.9%氯化鈉溶液20 ml中靜脈推注，2次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。治療結(jié)束后比較每組患者治療前后全血腦型鈉尿肽(BNP)濃度和心臟彩色超聲心動圖LVEF的變化及三組間的變化差異。

1.3 觀察指標 所有患者在治療前、治療后檢測全血BNP濃度和超聲心動圖檢查，觀察BNP濃度變化及LVEF數(shù)值的變化，對其療效進行判定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以s表示，自身治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 在治療前對照組、治療1組與治療2組的 BNP與LVEF無顯著差異 (P＞0.05);心衰標準化治療對照組和左卡尼汀組治療前后，BNP水平降低，LVEF水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，心衰標準化治療對照組和左卡尼汀組相比，治療1組BNP水平進一步下降21%，LVEF水平提高20%;治療2組BNP水平下降33%，LVEF水平提高26%。治療1組和治療2組相比，治療2組BNP水平下降的更加顯著，LVEF升高的幅度更高(均P＜0.05)。見表1。

表1 三組治療前后心功能指標比較(s，n=40)

表1 三組治療前后心功能指標比較(s，n=40)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組同期比較:2)P＜0.05

組別 BNP(pg/ml)治療前 治療后LVEF(%)治療前 治療后對照組 1 467.2±913.3 1 058.7±831.11)41±5 44±51)治療1 組 1 927.0±1 176.0 1 022.3±833.71)2)41±7 48±61)2)治療2 組 2 890.9±1 302.6 1 475.9±994.11)2)38±9 47±81)2)

2.2 不良反應(yīng) 三組治療前后患者血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子無異常改變，無退出觀察者。

3 討論

CHF是一種復雜的臨床癥狀群，盡管心衰的治療已取得明顯進步，但在治療中仍存在瓶頸，因為忽視了改善心肌能量代謝的重要性。ATP是心肌組織唯一能夠直接利用的能量形式〔1〕。van Bilsen等〔2〕提出了衰竭心肌的代謝重構(gòu)概念，即心衰時，心肌細胞葡萄糖、脂肪酸、代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑改變，導致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。CHF時心肌細胞長期處于缺血、缺氧等病理狀態(tài)下，脂肪酸活化增強，脂肪酰輔酶A產(chǎn)生增多，長鏈脂肪酰輔酶(Acy-coA)大量產(chǎn)生〔3〕。由于Acy-coA不能直接進入線粒體，在體內(nèi)堆積對細胞膜有毒性作用，同時對丙酮酸脫氫酶有抑制作用，隨之也影響葡萄糖的氧化，加重心肌能量的缺乏。解決Acy-coA進入線粒體基質(zhì)的問題，就需要載體左卡尼汀轉(zhuǎn)運。研究表明心衰患者無論心肌細胞內(nèi)還是血漿中的左卡尼汀都明顯缺乏，且左卡尼汀缺乏水平心衰嚴重程度呈正相關(guān)〔4〕。補充足夠量的游離卡尼汀可使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內(nèi)，一方面減少線粒體外游離脂肪酸(FFA)、CoA等有害物質(zhì)的堆積，其次減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，加速ATP的產(chǎn)生，保證心肌最大化的能量代謝。足夠的左卡尼汀可促進心肌細胞Acy-coA進入線粒體，參與脂肪酸的氧化分解，為心臟提供更充足的能量，具有心肌保護作用。左卡尼汀還具有直接正性肌力、擴張冠脈、改善血流動力學等作用，可以改善心功能。

本研究結(jié)論:(1)左卡尼汀對心衰的作用呈劑量依賴性。僅強心、利尿、擴血管藥物治療不能解決心肌能量代謝的問題。(2)左卡尼汀治療心衰是主角不是配角。ATP是心肌組織唯一能夠直接利用的能量形式，當心衰時心肌細胞葡萄糖、脂肪酸代謝紊亂，心肌細胞能量代謝障礙，如果不改善心肌細胞能量就不能從根本上治療心衰。

1 De las Fuentes L，Herrero P，Peterson LR，et al.Myocardial fatty acid metabolism:independent predictor of left ventricular mass in hypertensive heart diserse〔J〕.Hypertension，2003;41(1):83-7.

2 van Bilsen M，Smeets PJ，Glide AJ，et al.Metabolic remodelling of the failing heart:the cardiac burn-out syndrome〔J〕.Cardiovasc Res，2004;61(2):218-26.

3 祝善俊.代謝重構(gòu)與慢性心力衰竭〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2007;9(6):361-3.

4 殷仁富，王詠梅，張家友，等.慢性充血性心力衰竭患者血漿游離肉堿濃度的測定及臨床意義〔J〕.中國綜合臨床，2002;18(5):410-1.