張巍巍 汪 朔 余 謙 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 30003)

膀胱癌發(fā)病以老年人居多，男性多于女性，60歲以上老年人中膀胱癌居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位〔1，2〕。全膀胱切除是目前治療膀胱癌的首選方法，而膀胱重建及尿流改道是膀胱全切后需要解決的一個重要問題。本研究旨在探討回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)3種術(shù)式的術(shù)中情況及早期并發(fā)癥差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月我院接受膀胱癌手術(shù)的老年膀胱癌患者205例，男151例，女54例，年齡60～78(平均66.5)歲，其中移行細(xì)胞癌174例，腺癌14例，鱗癌9例，其他類型8例，均為原發(fā)性膀胱癌。40例合并冠心病、糖尿病、高血壓、支氣管炎等基礎(chǔ)疾病。所有患者在全膀胱切除后行尿流改道術(shù)，按尿流改道術(shù)式分為:回腸膀胱術(shù)組(A組，65例)，原位新膀胱術(shù)組(B組，107例)，輸尿管皮膚造口術(shù)組(C組，33例)。手術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格評估，術(shù)前對患者進(jìn)行CT或磁共振成像(MRI)檢查，按照2002年TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤分期。根據(jù)手術(shù)指征和患者意愿選擇手術(shù)方式，3組患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實。收集各組患者的基線資料、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間，記錄術(shù)后早期并發(fā)癥，如傷口感染、腸梗阻、漏尿、尿路感染和圍術(shù)期死亡人數(shù)及其他并發(fā)癥等。3組性別、年齡、病理分期和合并基礎(chǔ)疾病的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 3組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下取下腹部正中切口，先行膀胱全切根治術(shù)。游離暴露膀胱后于近膀胱處切斷臍正中韌帶和雙側(cè)輸尿管，引流尿流，小心鈍性分離膀胱側(cè)后壁和后壁，向下游離到可見精囊和直腸前壁后切斷并縫扎膀胱兩側(cè)韌帶，摘除膀胱。男性前列腺遠(yuǎn)端包膜及精囊無浸潤者盡量保留，女性保留膀胱頸，摘除膀胱后進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。完成膀胱全切和淋巴結(jié)清掃后實施不同尿流改道術(shù)式?；啬c膀胱術(shù):取距離回盲瓣10～15 cm處10～15 cm腸段，對離斷的回腸行端端吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性，用切取的回腸腸段重建膀胱，近端與輸尿管吻合，輸尿管內(nèi)留置支架管，遠(yuǎn)端與右下腹造瘺口縫合并留置引流管。原位新膀胱術(shù):取距回盲部10～15 cm處40～50 cm回腸段，端端吻合恢復(fù)回腸連續(xù)性，切除的回腸段沿系膜緣縱行剖開，折疊成U形，縫合后形成新膀胱，重建后的新膀胱近端與雙側(cè)輸尿管吻合，遠(yuǎn)端與尿道殘端及前列腺包膜吻合，留置輸尿管支架和尿管。輸尿管皮膚造口術(shù):行膀胱摘除及盆腔淋巴結(jié)清掃后，游離雙側(cè)輸尿管，使輸尿管前端在無張力扭曲狀態(tài)可移位到前腹壁，于雙側(cè)腹直肌外側(cè)造口引出輸尿管，輸尿管遠(yuǎn)端外翻狀與腹壁吻合，留置輸尿管支架引流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗或Fisher精確概率法及Mann-Whitney檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 3組出血量和手術(shù)時間上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而C組的腸道功能恢復(fù)時間、住院時間與A組和B組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A 組和 B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 各組基線資料比較(s)

表1 各組基線資料比較(s)

組別 n 性別(n)男女年齡(歲)病理分期(n)T1 T2 T3 T4基礎(chǔ)疾病(n)A 組 65 48 17 65.02±10.73 10 25 23 7 11 B 組 107 77 30 64.79±11.43 18 41 38 10 22 C 組 33 26 7 67.93±10.88 3 13 12 5 7 F/χ2/P 值 0.607/0.738 0.897/0.409 1.171/0.557 0.413/0.813

表2 各組術(shù)中、術(shù)后情況比較(s)

表2 各組術(shù)中、術(shù)后情況比較(s)

與A 組比較:1)P＜0.05;與 B 組比較:2)P＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)腸道功能恢復(fù)時間(h)住院時間(d)A 組 65 621.54±182.25 290.62±54.34 7.45±1.86 29.45±5.74 B 組 107 705.42±262.361) 325.68±62.251) 8.06±2.28 30.38±5.35 C 組 33 346.54±180.291)2) 238.94±57.411)2) 5.22±1.641)2) 22.36±4.761)2)F/P 值 31.360/0.000 28.536/0.000 23.951/0.000 28.629/0.000

2.2 3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的比較 術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括:傷口感染、腸梗阻、漏尿、尿路感染和圍術(shù)期死亡人數(shù)及其他并發(fā)癥，如:肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、上尿路積液等。3組早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。其中A組死亡2例，死因:器官衰竭;B組3例死亡，死因:急性心力衰竭和重癥肺炎;C組2例則死于急性心力衰竭。見表3。

3 討論

目前尿流改道術(shù)式已超過數(shù)十種〔3，4〕。膀胱癌總的治療原則應(yīng)該在保證徹底清除腫瘤的前提下，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而獲得較好生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示輸尿管皮膚造口術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和住院時間較回腸膀胱術(shù)和原位新膀胱術(shù)時間更短，恢復(fù)更快，與該術(shù)式無需切斷并吻合腸管，對腹腔及腸道功能影響更小有關(guān)。

根治性膀胱全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為28% ～64%〔5〕，尿路感染是全膀胱切除后的常見并發(fā)癥，可能與手術(shù)切口感染、腸道細(xì)菌污染、漏尿有關(guān)，尿路感染一旦確診應(yīng)及時選用敏感抗生素抗感染，以防止對上尿路造成二次損害。膀胱癌根治性術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為4% ～23%〔6〕，術(shù)后3～5 d后發(fā)生，多為不完全性腸梗阻，其發(fā)生原因與術(shù)中手術(shù)操作刺激、出血、大網(wǎng)膜粘連及過早進(jìn)食等因素有關(guān)，應(yīng)注意防止發(fā)展為完全性腸梗阻。漏尿多發(fā)生在重建的膀胱與尿道吻合處，可能與引流不暢、縫合針距過寬、營養(yǎng)差、愈合慢等有關(guān)〔6〕。提高術(shù)者吻合技術(shù)、保持尿液引流通暢、術(shù)后加強營養(yǎng)是預(yù)防漏尿的有效措施。老年膀胱癌患者身體功能衰退，多合并基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期有較高死亡率，既往報道的死亡率為2.4% ～15%，近年來降低到2.6% ～4.6%〔7，8〕。本研究圍術(shù)期死亡率偏高，可能與高齡和術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。因此，老年患者臨床手術(shù)決策應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，以減少老年患者圍術(shù)期死亡。

3種尿流改道術(shù)式各有其特點，輸尿管皮膚造口術(shù)手術(shù)難度小、時間短、出血少、恢復(fù)快等特點，但無法自控排尿、易發(fā)生輸尿管狹窄壞死等缺點，適合一般情況差、生活期望值低、預(yù)期壽命短的患者。而回腸膀胱術(shù)具有適應(yīng)證范圍寬、對上尿路影響小等優(yōu)點，但自控排尿仍然不理想、且需要終生攜帶尿袋。原位新膀胱術(shù)雖然手術(shù)難度大、適應(yīng)證范圍窄(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、尿道及前列腺腫瘤浸潤均不適合)，但具有無腹壁造瘺口，可以保留性功能和正常排尿習(xí)慣，心理、生理和社會功能方面優(yōu)于其他術(shù)式等特點〔9，10〕。因此，臨床手術(shù)決策前應(yīng)根據(jù)膀胱腫瘤的大小、部位、臨床分期及病理類型等情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，結(jié)合患者年齡、術(shù)后期望及個人意愿靈活選擇術(shù)式，以達(dá)到改善預(yù)后，提高術(shù)后生活質(zhì)量的目的。

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