呂廣超 王凱忠 阿旺丹增 趙連喜 張 宏 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的提高和認(rèn)識(shí)觀念的改變，尤其是胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，更多的高齡肺癌患者以手術(shù)治療作為肺癌治療的首選。心律失常是肺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥〔1，2〕。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)因其可靠的安全性及可行性，越來(lái)越多的應(yīng)用于對(duì)肺惡性腫瘤的治療。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，其有創(chuàng)傷小，在術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短方面等優(yōu)勢(shì)〔3～5〕。本文通過(guò)分析比較肺癌患者通過(guò)胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸，不同手術(shù)方式治療，術(shù)后引發(fā)心律失常等并發(fā)癥的情況，以期能為預(yù)防和治療肺癌患者術(shù)后心律失常提供重要依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我科2006年1月至2012年12月行手術(shù)治療的128例70歲以上高齡非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。其中男98例，女30例，年齡 70 ～82 歲，平均(73.7±3.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診的原發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者;②有肺癌手術(shù)治療適應(yīng)證;③未進(jìn)行過(guò)放、化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①不適合肺癌手術(shù)治療的禁忌證患者。②術(shù)后發(fā)生心律失常與術(shù)前為同種類型者。既往病史見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前處置 術(shù)前存在心肺系統(tǒng)疾病等并存疾病的患者均給予相應(yīng)治療與控制。按國(guó)際肺癌2012版非小細(xì)胞肺癌NCCN指南，對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行TNM分期。術(shù)中注意操作輕柔避免暴力牽拉，減少對(duì)心臟大血管的刺激，控制手術(shù)時(shí)間。

1.3 結(jié)果判定 患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房用多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)至少72 h，詳細(xì)記錄心律失常發(fā)生的時(shí)間、類型及治療效果，心律失常包括室上性和室性心動(dòng)過(guò)速、早搏〔2〕(房性、室性、交界性)。

表1 胸腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組術(shù)前危險(xiǎn)因素比較(n)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組內(nèi)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確法檢驗(yàn)，均數(shù)間的比較選取t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后資料對(duì)比 胸腔鏡手術(shù)組與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組術(shù)后心律失常的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量差異著顯(均P＜0.05)，其余項(xiàng)目未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后資料對(duì)比(s)

表2 兩組術(shù)后資料對(duì)比(s)

項(xiàng)目 胸腔鏡手術(shù)組(n=56)傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(n=72)P值手術(shù)時(shí)間(n)≥3 h 8 48 0.000＜3 h 48 24術(shù)后血氧濃度(n)≥93% 44 56 0.914＜93% 12 16肺癌類型(n)鱗癌 20 34 0.558腺癌 32 27其他 4 11肺癌分期(n)Ⅰ 24 33 0.124Ⅱ4 14Ⅲ24 23Ⅳ4 2術(shù)后心律失常(n)有 8 21 0.046無(wú)48 51術(shù)后嚴(yán)重其他并發(fā)癥(n)有 4 10 0.225無(wú)52 62術(shù)后死亡(n)有 4 5 0.965無(wú)52 67術(shù)中失血量(ml)152±82 230±158 0.004術(shù)后3 d 平均引流量(ml)191±75.3 230±82.1 0.451總住院時(shí)間(d)11.5±1.75 14.2±1.71 0.445

2.2 患者術(shù)后情況分析 128例患者中有29例(22.7%)術(shù)后并發(fā)心律失常，心房顫動(dòng)17例，房性期前收縮8例，室性早搏6例，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯9例，合并兩種以上者15例。經(jīng)及時(shí)積極正規(guī)的內(nèi)科治療后，心律失常好轉(zhuǎn)，期間無(wú)死亡病例。術(shù)中手術(shù)方法:胸腔鏡手術(shù)56例，傳統(tǒng)開胸手術(shù)72例。手術(shù)方式:肺葉切除59例，楔形切除63例，全肺切除2例，袖狀切除2例。術(shù)后手術(shù)時(shí)間大于3 h 56例，血樣濃度低于93%28例，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥14例，死亡9例。

3 討論

我國(guó)人口正在老齡化，高齡的肺癌患者愈加常見(jiàn)。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的提高和認(rèn)識(shí)觀念的改變，尤其是胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使更多的老年肺癌患者選擇了手術(shù)治療。肺癌術(shù)后并發(fā)癥以房顫最多見(jiàn)，發(fā)生率超過(guò)20%〔6〕。隨著心律失常的發(fā)生率在胸外科術(shù)后并發(fā)癥中的比重逐漸增加，預(yù)防和治療術(shù)后心律失常的重要性日漸突出。因此比較研究肺癌患者通過(guò)胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸不同手術(shù)方式的治療，術(shù)后引發(fā)心律失常等并發(fā)癥的情況具有重要意義。

肺癌術(shù)后發(fā)生心律失常的原因目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，且國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率也較大〔7，8〕，原因包括:①老年人血管老化，心肌細(xì)胞減少并增大，心臟排出量、對(duì)氧的利用率和心肌收縮能力下降〔9〕，加上在手術(shù)、麻醉等誘導(dǎo)下，術(shù)后疼痛、缺氧等刺激下，使發(fā)生心律失常概率明顯升高;②多數(shù)老年患者有吸煙史，肺部慢性疾病史，術(shù)前肺功能較差，F(xiàn)EV1≤60%者比例大，術(shù)后疼痛、排痰不暢，痰液黏稠阻塞小氣道，使肺通氣功能不足造成缺氧，通氣/血流比值下降，導(dǎo)致肺水腫，加重右心負(fù)荷。由于缺氧，患者呼吸加深加快，使胸腔內(nèi)壓力增高，增加心臟負(fù)荷，使心肌自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性增加，引起心律失常〔10〕。高齡非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)治療易出現(xiàn)心律失常，可通過(guò)積極治療心血管疾病、肺部慢性疾病，嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，正確選擇手術(shù)方法，控制手術(shù)時(shí)間，以預(yù)防心律失常的發(fā)生。

胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，不需切斷胸部肌肉，不切斷或切除肋骨，不撐開肋骨，不牽拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼創(chuàng)傷微小，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受影響較小，術(shù)后呼吸功能及咳嗽、排痰力量恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低〔11〕。Scott等〔10〕認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)的肺部并發(fā)癥及住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組。Jaklitsch等〔11〕報(bào)道了307例老年胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%。本組胸腔鏡手術(shù)在熟練的外科醫(yī)師操作下，能明顯減少了開、關(guān)胸時(shí)間，和因開、關(guān)胸引起的出血，Licker等〔12〕報(bào)道，手術(shù)時(shí)間≥2 h則顯著增加肺癌患者手術(shù)后死亡。盡可能減少麻醉和手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)降低圍術(shù)期死亡。本組病例顯示胸腔鏡手術(shù)治療可以減少手術(shù)時(shí)間，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。胸腔鏡對(duì)于高齡患者因?yàn)樾姆喂δ懿睿荒苣褪軅鹘y(tǒng)開胸手術(shù)患者的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，患者咳痰好，缺氧情況減輕，對(duì)心臟負(fù)刺激小，減少心臟負(fù)荷，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。總之，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，胸腔鏡手術(shù)對(duì)于高齡患者術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的減低確實(shí)存在影響。因此在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，積極處理術(shù)前心肺疾病和圍術(shù)期處理的前提下，胸腔鏡手術(shù)是減低心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的可行方案。

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