孫啟彬 王 玉 (濟南市第三人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，山東 濟南 2500)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生，也稱退行性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動功能障礙為主要表現(xiàn)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)中的應用也得到越來越多的認可;多數(shù)文獻報道經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后患者疼痛減輕〔1〕，但沒有證據(jù)顯示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以治愈或延緩骨關(guān)節(jié)節(jié)的進展，也有學者對關(guān)節(jié)鏡下有限清理及廣泛清理的效果質(zhì)疑。本文擬探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分別行有限與廣泛清理的近期及遠期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2011年10月本院收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎130例，均有明顯的疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)科服藥鎮(zhèn)痛治療效果不佳。排除肝腎功能不全、結(jié)締組織病、心血管病、腫瘤等患者，排除術(shù)后失訪患者。130例中，男62例，女68例;年齡49～68歲，平均(57.4±6.2)歲。隨機分為研究組和對照組，各65例。研究組男30例，女35例;平均年齡(56.5±5.2)歲;病程0.5～4年〔平均(2.6±1.2)〕年;X 線分級參考Kellgren-Lawrence標準〔2〕:Ⅰ級28例，Ⅱ級20例，Ⅲ級17例。對照組男32例，女33例;平均年齡(57.2±6.0)歲;病程1～5年，平均(2.4±1.0)年;X線分級:Ⅰ級26例，Ⅱ級21例，Ⅲ級18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，止血帶止血，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路，行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)。診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后，使用約10 L液體進行關(guān)節(jié)灌洗，然后清除鏡下可見到的非正常組織，刨除增生的滑膜，并清除增生骨贅，刮除粗糙軟骨，清除碎屑，修剪半月板使其表面光滑，邊緣堅實，打磨軟骨，摘除游離體。清除完成后進行關(guān)節(jié)沖洗、抽液，切口皮內(nèi)縫合，加壓包扎。

1.2.2 研究組 患者體位、麻醉、手術(shù)入路均同對照組，行關(guān)節(jié)鏡下診斷后，僅進行關(guān)節(jié)灌洗，摘除游離體，切除不穩(wěn)定半月板裂瓣及半游離的軟骨瓣，不進行廣泛的滑膜切除和骨贅摘除，不進行軟骨修整成型。術(shù)后處置同對照組。

1.3 評價指標 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后患者恢復時間。術(shù)后隨訪至少1年，手術(shù)前后分別采用膝關(guān)節(jié)綜合評分系統(tǒng)及Lysholm評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評分〔3，4〕。前者以無、輕、中、重分別對膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)的6個項目計0、1、2、3分，綜合評分不足6分為輕度，7～12分為中度，12分以上為重度，以手術(shù)前后綜合評分降低一級為治療有效。Lysholm評分以跛行(5分)、負重(5分)、下蹲(5分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)、交鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)對患者膝關(guān)節(jié)功能評分，滿分100分，評分越高患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、恢復時間及膝關(guān)節(jié)評分比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間明顯短于對照組(P＜0.05);兩組治療有效率無顯著差異(P＞0.05);兩組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)綜合評分及Lysholm評分均較治療前明顯改善(P＜0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 不同X線分級患者術(shù)后Lysholm評分比較 術(shù)前、術(shù)后1個月兩組不同X線分級患者Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后1年時，兩組Ⅰ、Ⅲ級患者Lysholm評分無明顯差異(P＞0.05)，研究組Ⅱ級患者Lysholm評分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、恢復時間及膝關(guān)節(jié)評分比較(s，n=65)

表1 兩組手術(shù)時間、恢復時間及膝關(guān)節(jié)評分比較(s，n=65)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

組別 手術(shù)時間 恢復時間 有效〔n(%)〕 綜合評分(分)術(shù)前 術(shù)后1年Lysholm評分(分)術(shù)前 術(shù)后1年研究組 42±15 3.2±1.0 49(75.4)11.5±2.0 5.9±1.71) 56.3±13.5 74.6±11.71)對照組 65±13 6.8±1.5 47(72.3)11.8±1.2 6.3±2.41) 54.0±12.9 73.3±12.01)t值 6.032 5.316 0.097 0.084 0.156 0.715 0.624 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 不同X線分級患者術(shù)后Lysholm評分比較(s，分)

表2 不同X線分級患者術(shù)后Lysholm評分比較(s，分)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 X線分級 n 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后1年研究組 Ⅰ級 28 73.0±12.6 91.2±13.51) 86.7±12.81)Ⅱ級 20 57.9±13.7 82.2±13.01)2 70.5±11.91)2)Ⅲ級 17 47.4±13.7 72.0±12.81) 68.4±11.31)對照組 Ⅰ級 26 72.6±13.4 90.8±12.31) 85.9±12.01)Ⅱ級 21 58.3±12.9 81.6±12.41) 77.4±12.51)Ⅲ級 18 48.1±13.7 72.7±11.61) 67.5±11.91)

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活;X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂;有硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生，后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平;關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因與患者肥胖、長期負重工作、骨密度減低等因素有關(guān)。膝部外傷后，膝關(guān)節(jié)骨折、軟骨、韌帶損傷也容易導致后軟骨的退行性變。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療效果不佳，患者均需要關(guān)節(jié)切開行清理術(shù)。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)因微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢在臨床應用越來越多，大量臨床研究顯示關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛均可得到有效緩解，緩解率可達80%〔5〕，膝關(guān)節(jié)功能也能得到有效改善。

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)包括有限清除及廣泛清除，前者主要進行關(guān)節(jié)清洗，清除游離體及破損后可能發(fā)生游離的軟骨及半月板，而廣泛清理術(shù)則在有限清理的基礎(chǔ)上對關(guān)節(jié)內(nèi)非正常組織進行全面清理及打磨;對于兩者的有效性，臨床并無統(tǒng)一的說法。有研究認為有限與廣泛清除術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的效果無明顯差別，建議行微創(chuàng)、時間短、恢復快的有限清除即可〔6〕。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、有效率均無明顯差異，而研究組時間短、恢復快，與文獻報道一致〔7〕。但是不同X線分級患者術(shù)后評分顯示，對于Ⅰ級及Ⅲ級患者，有限與廣泛清除的近期遠期效果無差異，但X線Ⅱ級患者有限與廣泛清除近期效果一致，遠期效果廣泛清除更優(yōu)。原因可能在于Ⅰ級患者損傷輕，多為疼痛因素，兩種清除均可消除疼痛，因此近遠期效果一致;Ⅲ級患者膝關(guān)節(jié)損傷較重，術(shù)前已經(jīng)形成一種病態(tài)下的穩(wěn)定，因此有限清除及廣泛清除效果并無明顯差異;而Ⅱ級患者膝關(guān)節(jié)損傷位于Ⅰ、Ⅲ級之間，處于進展中，廣泛清除可有效保護膝關(guān)節(jié)，防止其進一步損傷，因此Ⅱ級患者廣泛清除的遠期效果更好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理與廣泛清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎短期效果均較好，但有限清理時間短、患者恢復快，可優(yōu)先考慮。但是對于X線分級Ⅱ級的患者行廣泛清理的遠期效果較好，在處理時可傾向于廣泛清理。

1 茹 新，劉秀英，劉麗娟.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2011;6(4):84-5.

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3 吳海山，李曉華，周維江.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床與放射學評價〔J〕.解放軍醫(yī)學雜志，1999;24(6):466-7.

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5 Xu WJ，Shen WD，Zhang TH，et al.Application of selective debridement under arthroscope in 65 cases of gerontal knee osteoarthritis〔J〕.Chin J Endoscop，2007;13(5):514-5.

6 Widuchowski J，Widuchoweki W，Pasciak M.Aahroacopy of the knee joint history and present state〔J〕.Wisd Lek，2005;58(1-2):111-5.

7 許立新，倪國華，張春禮.膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的指征及療效〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2002;2(2):128-9.