楊雪峰 何金艷 謝 銘 鄭興斌 (遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000)

老年結(jié)直腸癌患者癌組織分化程度較好，癌灶生長緩慢等特點，早期癥狀并不明顯，有15% ～20%的結(jié)直腸癌患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀〔1，2〕。高齡結(jié)直腸癌患者機體反應能力差，伴隨疾病多，手術的耐受能力下降，不同部位結(jié)直腸癌梗阻的處理方式和預后不盡相同〔3，4〕。張六一等〔5〕研究表明，老年腸造口患者術后1年時間的生存質(zhì)量、軀體功能、認知功能較中青年患者明顯降低。關于不同部位結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者治療和預后的相關報道較少。本研究比較高齡結(jié)直腸癌伴近段或遠段腸梗阻的不同治療效果和預后，探討其影響圍術期并發(fā)癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月至2012年12月期間在本院胃腸外科治療的結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者157例，按梗阻部位不同分為A組(近段梗阻)61例，其中男38例，女23例，年齡70～88歲，平均年齡(80.5±13.6)歲;B組(遠段梗阻)96例，其中男57例、女39例，年齡71～86歲，平均年齡(79.3±14.2)歲。定義梗阻位置位于脾曲近側(cè)為近段結(jié)腸梗阻，位于脾曲遠側(cè)為遠段結(jié)直腸梗阻。

1.2 手術方式 A組行全結(jié)腸切除1例、回腸結(jié)腸分流術2例、結(jié)腸造瘺術2例、右半結(jié)腸切除術56例;B組行乙狀結(jié)腸癌根治術38例，左半結(jié)腸切除術26例，直腸癌根治術21例，結(jié)腸造瘺術11例。

1.3 觀察指標 收集患者年齡、性別、術前并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、低蛋白血癥)、手術方式、術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥(切口感染，肺部感染，腹腔膿腫)、死亡率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 A、B兩組年齡、性別比、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥比例、手術時間、術中出血量等指標差 異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥 切口感染、肺部感染、腹腔膿腫、腸瘺)及預后不良(腫瘤轉(zhuǎn)移或死亡)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥及預后情況比較〔n(%)〕

2.3 患者預后不良(術后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的單因素分析結(jié)果 糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎與結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預后不良相關，見表3。

表3 患者預后不良影響因素的單因素分析

2.4 患者預后不良(術后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的多因素分析結(jié)果 糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術中出血量＞500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預后的獨立因素，見表4。

表4 患者預后不良影響因素的多因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌合并腸梗阻的時間、部位、輕重以及選擇手術的時機是影響患者預后的關鍵，但是梗阻起始的準確時間判斷較為困難。何程祖〔6〕研究表明，老年中低位直腸癌應用全直腸系膜切除術治療可縮短手術及住院時間，減少術中出血量，局部復發(fā)率降低，生存率及保肛率提高。白賓等〔7〕認為吻合器提高了低位直腸癌保肛幾率，保護功能同時做到根治。姚宏偉等〔8〕認為，中低位直腸癌治療前應精準分期、采用個體化選擇手術方案和綜合性治療方式。本研究中，不同部位結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者術后并發(fā)癥和死亡率無差異，表明采用個體化的治療方案，對不同部位的梗阻采取不同的手術方式可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，與文獻報道類似。

徐小平等〔9〕研究表明，48例高齡高中位直腸癌合并腸梗阻術后并發(fā)癥發(fā)生率為25%(12/48)，未出現(xiàn)影響患者生命及預后的嚴重并發(fā)癥。術后局部復發(fā)與肝轉(zhuǎn)移達31.25%(15例)。本研究術后并發(fā)癥和腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與文獻報道結(jié)果類似。王中林等〔10〕研究中，184例直腸癌合并急性腸梗阻患者死亡率為4.35%(8/184)，死亡率較本研究有所增加，但這可能與病例的選擇多為急癥病例且病例數(shù)較多有關。本研究中，兩組患者的并發(fā)癥、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率、死亡率間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明高齡結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者預后與梗阻部位并沒有直接關系。

Tentes等〔11〕采取手術治療結(jié)腸癌的研究表明術前具有感染性休克、腎功能損傷、免疫缺陷等并發(fā)癥的患者術后預后較差。本研究病例中無明顯腎功能損傷和免疫缺陷的患者，其對高齡直腸癌伴腸梗阻患者的預后影響有待進一步研究。本研究患者預后不良(術后轉(zhuǎn)移和死亡病例)影響因素的單因素和多因素分析結(jié)果顯示:糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預后的獨立因素。高齡患者術前常合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等疾病的一種或幾種，造成高齡患者的生理機能儲備下降，從而導致患者對手術的耐受能力下降，造成患者術后預后不良甚至患者死亡。因而，術前積極治療并發(fā)癥，術中減少出血量，可能對患者的預后帶來有益的影響，值得臨床醫(yī)師重視。赫鵬等〔12〕研究表明行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術治療低位直腸癌較經(jīng)腹部手術可減少術中出血量，縮短腸道功能恢復時間，故該手術方式可能對高齡結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者更有益，有待進一步研究。

高齡患者對疼痛的反應較差，導致就診延遲，甚至出現(xiàn)結(jié)腸穿孔性腹膜炎，對手術方式的選擇和預后具有不利影響。本研究表明，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預后的獨立因素。與Tentes等〔11〕報道術前合并感染性休克患者預后較差結(jié)果類似。外科醫(yī)師應結(jié)合高齡患者的生理特點，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，這對于改善患者預后，提高生存質(zhì)量具有重要臨床意義。

總之，糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、術中出血量≥500 ml，結(jié)腸穿孔腹膜炎是影響結(jié)直腸癌患者伴腸梗阻的高齡患者預后的獨立因素。采取積極措施，早診斷早治療，積極糾正術前并發(fā)癥可提高結(jié)直腸癌伴腸梗阻的高齡患者治療效果，減少術后并發(fā)癥，改善預后，具有重要的臨床意義。

1 姚禮慶，鐘蕓詩.結(jié)腸鏡腹腔鏡聯(lián)合在下消化道腫瘤治療中的應用〔J〕.中國實用外科雜志，2010;30(7):503-5.

2 徐小平，李輝華，張永濤，等.高齡高中位直腸癌合并腸梗阻48例Hartmann術效果〔J〕.武警醫(yī)學，2013;24(1):57-8.

3 錢 燕，于 仁，葛恒發(fā)，等.開腹與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術在老年患者中的對比應用研究〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2013;42(1):68-70.

4 曾永堅，曾永華.80歲以上高齡結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者治療體會〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2013;8(10):27-8.

5 張六一，王建才，張靜平.不同年齡組結(jié)腸造口患者生存質(zhì)量隨訪及分析〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(8):1787-90.

6 何程祖.全直腸系膜切除術治療老年中低位直腸癌臨床療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(12):2490-1.

7 白 賓，秦 雙，李 巖.器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除行低位直腸癌保肛手術的可行性〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(3):698-9.

8 姚宏偉，劉蔭華.中低位直腸癌手術方式的演進及相關熱點問題探討〔J〕.中華外科雜志，2013;51(2):104-7.

9 徐小平，李輝華，張永濤，等.高齡高中位直腸癌合并腸梗阻48例Hartmann術效果〔J〕.2013;24(1):57-8.

10 王中林，潘 杰，潘忠良，等.近段和遠段結(jié)直腸癌伴急性梗阻的治療與預后〔J〕.中華腫瘤雜志，2013;35(1):59-62.

11 Tentes AA，Mirelis CG，Kakoliris S，et al.Resultsof surgery for colorectal carcinoma with obstruction〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009;394:49-53.

12 赫 鵬，施新革，鄭巍巍，等.低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術臨床分析〔J〕.中華腔鏡外科雜志，2012;5(2):125-8.