單海燕 李雪蓮 李 婉 祁慧萌 劉 姝 楊麗娜

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，遼寧 沈陽(yáng) 110001)

人體血壓的晝夜節(jié)律特征與高血壓患者發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性存在密切關(guān)系，夜間血壓幅度減少或無(wú)明顯下降者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性顯著增加〔1〕，血壓晝夜節(jié)律更是一個(gè)與靶器官損害密切相關(guān)的重要指標(biāo)〔2〕。而高血壓存在血管壁的炎癥過(guò)程，炎癥反應(yīng)參與高血壓的發(fā)生、發(fā)展，作為炎癥標(biāo)志物的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)已成為高血壓危險(xiǎn)分層的重要因素之一〔3〕;尿微量白蛋白(MAU)被認(rèn)為是心血管危險(xiǎn)因素的新成員，其反映高血壓早期的微血管損傷，是高血壓發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔4〕，高血壓的hs-CRP、MAU共同升高可進(jìn)一步使心血管事件危險(xiǎn)性增加。本實(shí)驗(yàn)探討老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與hs-CRP、MAU的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年11月至2011年3月在我科就診的老年原發(fā)性高血壓患者，共76例，男42例，女34例，年齡(72.4±6.8)歲，入選標(biāo)準(zhǔn):符合2005年《中國(guó)高血壓防治指南》修訂版高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②合并嚴(yán)重心、腦腎疾病;③不能耐受檢查者。同時(shí)抽取清晨空腹血，檢測(cè)甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.2 方法

1.2.1 hs-CRP測(cè)定 留取清晨空腹靜脈血5 ml，hs-CRP采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定(美國(guó)Phoenix公司提供)。

1.2.2 MAU測(cè)定 留取晨起非應(yīng)激狀態(tài)、未污染中段尿，標(biāo)本不加防腐劑，2 h內(nèi)送檢，加樣前離心10 min。用德國(guó)公司生產(chǎn)全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)及試劑盒、散射比濁分析法定量檢測(cè)MAU，操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定 采用ABPM-04無(wú)創(chuàng)性便攜式ABPM監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)美林電子公司生產(chǎn))，晝間06:00～22:00每30 min測(cè)量1次，夜間22:00～0:6:00每60 min測(cè)量1次。受試者日?；顒?dòng)不受限制，有限測(cè)量次數(shù)≥90%者入選，觀察參數(shù)包括:24 h平均收縮壓(24 h SBP)，24 h平均舒張壓(24 h DBP)，24 h平均脈壓(24 h PP)，收縮壓的日/夜比值作為評(píng)估血壓晝夜變異率(BPF)指標(biāo)。根據(jù)夜間血壓與白晝血壓相比是否下降≥10%或10 mmHg，分為杓型高血壓及非杓型高血壓。SBP晝夜差值百分比=(晝 SBP均值-夜 SBP均值)/晝SBP均值×100%。杓型組:SBP晝夜差值百分比≥10-19%;非杓型組:SBP晝夜差值百分比＜10%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。夜間收縮壓(nSBP)與hs-CRP、MAU指標(biāo)之間的相關(guān)分析采用線性回歸模型評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組間年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、血脂、腎功能及全天血壓、日間血壓等比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性;兩組夜間收縮壓(nSBP)和夜間舒張壓(nDBP)比較均有顯著性差異(P＜0.01)，符合杓型和非杓型組的血壓特征(表1)。

表1 兩組臨床資料比較(n=76，s)

表1 兩組臨床資料比較(n=76，s)

臨床資料 杓型組 非杓型組 P值性別(男/女)18/13 20/15 0.62年齡(歲)68.4±7.1 71.6±8.0 0.70 BMI(kg/m2)24.8±3.0 26.2±2.7 0.34 TG(mmol/L)1.7±0.5 1.6±0.7 0.84 TC(mmol/L)4.6±0.4 4.6±0.6 0.71 LDL-C(mmol/L)1.3±0.6 1.4±0.6 0.64 GLU(mmol/L)5.2±0.8 5.1±0.9 0.76 BUN(mmol/L)5.4±0.5 5.6±0.7 0.46 Cr(mmol/L)85.6±9.1 84.2±8.7 0.56 24 h SBP(mmHg)142.5±13.6 144.7±14.2 0.42 24 h DBP(mmHg)93.6±8.0 92.8±9.1 0.73 dSBP(mmHg)147.4±14.2 146.8±13.9 0.64 dDBP(mmHg)98.4±8.3 96.8±9.0 0.48 nSBP(mmHg)130.59±7.6 138.3±12.6 0.000 nDBP(mmHg)79.4±7.6 89.7±9.0 0.052

2.2 兩組的hs-CRP、MAU水平對(duì)比分析 非杓型組的hs-CRP水平明顯高于杓型組〔(6.98±1.34)mg/L vs(3.58±1.02)mg/L，P＜0.01)〕;非杓型組的 MAU水平明顯高于杓型組〔(22.09±3.18)mg/L vs(12.46±2.69)mg/L，P＜0.01〕。

2.3 兩組的動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)中nSBP與MAU、Hcy相關(guān)性分析杓型組nSBP與MAU、Hcy之間無(wú)相關(guān)性;非杓型組nSBP與hs-CRP存在正相關(guān)(r=0.426，P＜0.01);非杓型組nSBP與MAU存在正相關(guān)(r=0.285，P＜0.01)(表2)。

表2 非杓型組nSBP與hs-CRP、MAU回歸分析

3 討論

隨著全球人口老齡化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活模式的改變，老年高血壓患者逐年上升，其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、控制率低，嚴(yán)重威脅老年人的健康。在老年高血壓患者中，血壓長(zhǎng)期升高引起動(dòng)脈血管壁增厚、硬化，順應(yīng)性減低，僵硬度增加等病理改變〔5〕。大量的研究結(jié)果證實(shí)，nSBP升高可作為高血壓臨床程度及靶器官受損的一項(xiàng)指標(biāo)，nSBP持續(xù)升高和晝夜節(jié)律消失使心血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間地處于負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心室肥厚、腎臟損害、腦卒中等靶器官損害的重要因素〔2，5〕。

CRP為炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)記物之一，其可作為心血管病變獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，預(yù)示心血管病變進(jìn)一步發(fā)展，并提示可能有心肌梗死、腦卒中、猝死等事件發(fā)生〔6〕。由于hs-CRP有更高的靈敏度，其參與高血壓相關(guān)血管壁及靶器官損害中炎癥反應(yīng)，是影響高血壓預(yù)后的因素之一〔7〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):非杓型組hs-CRP水平明顯高于杓型組，非杓型組nSBP與hs-CRP之間存在正相關(guān)，其機(jī)制可能為:①血壓晝夜節(jié)律消失、非杓型組夜間血壓下降幅度減少或無(wú)明顯下降有可能加重動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP分泌增加，使血管對(duì)內(nèi)皮依賴性舒張血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱，血管阻力增加〔6，7〕;②hs-CRP損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO及前列腺素減少，使其舒張血管、抗血栓的功能減弱，這些改變?cè)诟哐獕旱牟±磉^(guò)程中起重要作用〔7，8〕;③hs-CRP可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，血管重構(gòu)阻力增加，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成發(fā)展，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的可能性顯著增加。提示血壓晝夜節(jié)律異常與慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)〔8〕。

MAU是指在常規(guī)尿檢時(shí)尿蛋白為陰性，但尿中白蛋白濃度超過(guò)健康人水平的低濃度白蛋白〔9〕。MAU不僅是腎臟損傷的敏感性指標(biāo)，亦能反映高血壓早期的微血管損害〔10〕，是全身性血管內(nèi)皮受損的一個(gè)重要標(biāo)志，與心血管事件密切相關(guān)，可作為高血壓的危險(xiǎn)分層，并指導(dǎo)干預(yù)治療〔11〕。本研究結(jié)果表明，非杓型組的MAU水平為明顯高于杓型組，非杓型組nSBP與MAU之間存在正相關(guān)，其機(jī)制可能為:血壓晝夜節(jié)律消失、非杓型組夜間血壓持續(xù)升高使心血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間地處于過(guò)重負(fù)荷，導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增高，腎血流減少，彌散性微血管病變等，雖早期腎小球?yàn)V過(guò)率可維持正常，但促使更多的白蛋白丟失，白蛋白穿過(guò)基底膜形成 MAU〔9～11〕。

綜上所述，本研究初步證明了老年高血壓患者h(yuǎn)s-CRP、MAU與血壓晝夜節(jié)律的變化相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)非杓型組患者早期腎功能損害、全身血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，故早期測(cè)定hs-CRP、MAU含量，可作為預(yù)測(cè)老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、晝夜血壓控制情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

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