周 毅 王 偉 姚 遠 楊劍文 盧啟海

(廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545006)

膀胱結石是一種泌尿外科的常見病，在其治療方面，傳統(tǒng)膀胱切開取石術存在較多的缺點，比如手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，恢復較慢等，因此，目前多采用膀胱腔內微創(chuàng)治療方法，包括液電碎石術、經(jīng)尿道機械碎石術、超聲碎石術、激光碎石術、氣壓彈道碎石術等。然而，這些方法也存在一些缺點，比如對相對較大的、多發(fā)的膀胱結石單純用尿道碎石治療是比較困難的，并且亦有相應的并發(fā)癥發(fā)生，包括尿道結石嵌塞、嚴重出血等〔1〕。我院于2010年6月至2013年3月對79例膀胱結石患者分別采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石、經(jīng)尿道U100激光碎石及氣壓彈道碎石術，分析其臨床資料，對三種方法的療效及安全性進行研究比較。

1 資料與方法

1.2 病例分組 按膀胱結石處理方式不同將病例分為3組:膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石組(膀胱穿刺取石組，26例)、經(jīng)尿道U100激光碎石組(U100激光碎石組，27例)及經(jīng)尿道氣壓彈道碎石組(氣壓彈道碎石組，26例)。

1.3 手術方法 對所有患者做連續(xù)硬膜外麻醉，在取截石位。膀胱穿刺取石組:其頭低腳高為15°，放置入30°膀胱鏡，再將膀胱鏡進水通道與氣腹機相接，向其中注入CO2氣體，建立氣膀胱，并將氣壓維持在10～14 mmHg。待膀胱充盈后，再次做膀胱鏡檢以明確結石數(shù)量及其大小，在恥骨聯(lián)合的上方縱行切開皮膚約8～12 mm，然后在膀胱鏡的引導下，經(jīng)恥骨將一10 mm Trocar刺入膀胱，以建立經(jīng)皮膀胱通道。若為單發(fā)結石，則可用專用于腹腔鏡的閉合式膽囊取石鉗將結石連同Trocar夾住一起取出;若為多發(fā)結石，則可用閉合式膽囊取石鉗將結石取出;若結石較大，可先用閉合式膽囊鉗將結石夾碎，再逐一取出結石;若結石大且質地堅硬而無法夾碎取出，則應在取石前留置起引導作用的導絲，再重復穿刺取石，在取石時可根據(jù)具體的結石大小適當?shù)难娱L皮膚切口，擴張肌層，然后將Trocar同結石一并取出，注意在此操作中不要將導絲帶出體外。將腹直肌前鞘及皮膚切口縫合好并放出CO2。退出膀胱鏡，而留置Foley雙腔導尿管。

U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組:將德國WolfF8/9.8輸尿管鏡插入膀胱內，從輸尿管鏡工作通道插入激光光纖(或彈道碎石桿)，沖水保持視野清晰，直視下粉碎結石。先將大塊結石碎成小塊，再逐個擊碎成5 mm以下的石屑。退出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，用Elick吸出碎石。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行分析，測定數(shù)據(jù)采用s表示，組間差異采用t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況資料比較 3組患者在年齡、結石數(shù)量、結石直徑、結石大小構成比方面無差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 3組手術治療效果比較 表2可見，與U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組比較，膀胱穿刺取石組在手術時間及住院費上具有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.36、7.84，均P＜0.01);但在留置尿管時間上U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組優(yōu)勢較明顯(t分別=3.41、3.19，P均＜0.05);而在手 術成功率方面，3組相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

表1 3組患者的一般情況資料比較(s)

表1 3組患者的一般情況資料比較(s)

組別 n 年齡(歲)結石數(shù)量(個)結石直徑(cm)結石直徑〔n(%)〕＜1.5 cm 1.5～2.5 cm ＞2.5 cm膀胱穿刺取石組 26 76.34±10.02 1～11 2.91±1.87 4(15.38)12(46.15)10(38.46)U100激光碎石組 27 77.18±9.46 1～9 2.83±1.74 6(22.22)10(37.03)11(40.74)氣壓彈道碎石組 26 74.59±10.38 1～7 2.85±1.69 5(19.23)12(46.15)9(34.61)P值 0.765 0.831 0.439

表2 三組手術治療效果比較(s)

表2 三組手術治療效果比較(s)

與其他兩組比較:1)P＜0.01;2)P＜0.05

膀胱穿刺取石組 26 12.45±5.261) 100 3.60±1.042)3 302.8±543.41)U100激光碎石組 27 30.19±11.31 88.88 1.60±0.512)5 184.2±720.3氣壓彈道碎石組 26 29.05±9.49 92.30 1.71±0.462)4 811.9±681.4

2.3 3組不同大小結石手術效果比較 表3可見，各組內比較，不同直徑結石手術成功率在U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在膀胱穿刺取石組的差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在結石直徑大于2.5 cm的手術時間和手術成功率上，3組比較膀胱穿刺取石組的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。U100激光碎石組及氣壓彈道碎石組因結石較大、較硬，分別有3例、2例手術失敗，所有失敗病例均改為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術治療，均獲得成功。所有病例出院前均復查B超無殘余結石，尿常規(guī)無明顯尿路感染，術后無尿漏、切口感染等并發(fā)癥。對44例患者隨訪3～12個月，其隨訪時間平均為7.2個月，無排尿不暢癥狀，B超復查無結石復發(fā)。

表3 3組不同大小結石手術效果比較(s)

表3 3組不同大小結石手術效果比較(s)

與其他兩組比較:1)P＜0.05

組別 n 結石直徑小于1.5 cm手術時間(min)手術成功(%)結石直徑1.5～2.5 cm手術時間(min)手術成功(%)結石直徑大于2.5 cm手術時間(min)手術成功(%)膀胱穿刺取石組 31 8.45±2.26 100 12.78±3.39 100 20.09±4.111) 1001)U100激光碎石組 24 10.45±3.07 100 24.19±4.51 100 38.01±8.06 72.72氣壓彈道碎石組 24 10.69±2.91 100 27.98±5.06 100 39.39±8.61 77.77

3 討論

引起膀胱結石的病因一般有以下兩個方面:一是上尿路結石排出至膀胱所引起;二是或存在下尿路梗阻性疾病所引起，比如BPH等。目前對這些患者的治療主要以各種腔內技術下的微創(chuàng)治療手段為主，其中以經(jīng)尿道碎石取石術〔2〕使用最廣泛。本次研究采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術、經(jīng)尿道U100激光及氣壓彈道碎石術3種微創(chuàng)腔內手術方式，針對3種方法的療效及安全性進行研究比較。經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術具有碎石成功率高、不損傷器械且不放電等優(yōu)點〔3〕，是一種相對較為理想的治療膀胱結石疾病的方法，但對多發(fā)結石或質地較硬的結石碎石效果差，達不到碎石的效果，以致不能完全清除結石，反而增加手術時間，甚至導致膀胱黏膜損傷或穿孔。經(jīng)尿道U100激光碎石術碎石效果較好，能對各種密度的結石達到很好的粉碎效果，其缺點是沖擊力相對較大，容易導致結石移位。因此，對于膀胱大結石，經(jīng)尿道U100激光碎石術碎石時間會顯著延長，效率低，且容易產生大量的形成“雪花狀”的結石碎屑，導致視野模糊，造成手術困難。有相關文獻報道〔4〕這兩種術式主要適用于結石直徑＜2.5 cm的單純膀胱結石或直徑較小質地不硬的多發(fā)膀胱結石患者。本次研究顯示，在結石直徑大于2.5 cm的手術時間和手術成功率上，膀胱穿刺取石組有較大優(yōu)勢。并且膀胱穿刺取石組在手術時間及住院費上具有明顯優(yōu)勢。

本次研究我們利用腹腔鏡Trocar能維持氣腹壓力的原理，在膀胱鏡下建立CO2氣膀胱，并行膀胱穿刺取石治療。Yueng等〔5～8〕于2002年首次報道CO2氣膀胱方法，其優(yōu)勢在于:① 在氣膀胱下進行操作，不僅可以保證膀胱能在充盈狀態(tài)下進行手術操作，為其提供足夠的手術操作空間，而且可以避免在傳統(tǒng)水膀胱條件下液體外滲的可能;②以氣體作為介質與以水為介質相比，前者視野更清晰，且出血也不會使介質澄明度發(fā)生太大改變而影響手術視野及操作;③Yueng等〔5〕證實，CO2氣膀胱不會明顯影響機體正常生理環(huán)境，本組顯示無電解質紊亂及高碳酸血癥發(fā)生。

除了以上CO2氣膀胱方法的優(yōu)勢外，我們分析認為，膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石方法治療膀胱結石還有以下幾個方面優(yōu)點:①所需器械相對簡單，不需要昂貴的碎石系統(tǒng)，從而降低了醫(yī)療成本，減輕了膀胱結石患者經(jīng)濟負擔;② 選用10 mm Trocar做膀胱穿刺，其管徑粗，可反復多次取石，結石粉碎率及取石效果明顯增高，并且采用了小切口微創(chuàng)手術，術后不需要留置膀胱造瘺管;③對于前列腺增生合并膀胱結石患者，可進行同期治療，術中通過膀胱造瘺，持續(xù)做低壓灌注沖洗，從而有效避免TURS的發(fā)生;④ 可以避免經(jīng)尿道途徑的反復多次碎石及取石，從而減少了對尿道黏膜的損傷概率;⑤ 手術不僅創(chuàng)傷較小，而且并發(fā)癥少，術后恢復較快;⑥手術操作相對簡單，風險較小，低年資醫(yī)師易于快速掌握。

在本次研究中我們總結出手術操作時應在以下方面加以注意:①為了避免損傷膀胱后壁及腹膜，應使膀胱保持良好的充盈狀態(tài)，并使氣壓維持在10～14 mmHg，且應在膀胱鏡引導下進行穿刺;②若是多發(fā)性結石，應先取較小的結石，再鉗碎較大的結石，然后逐一取出，若結石質地較硬需要重復穿刺取石時，應將輸尿管導管留置作為引導，必要時可以適當延長皮膚切口，并擴張肌層，用彎鉗協(xié)助取出結石;③術中應采用頭低腳高位(15°)，從腹膜向上推移，以便將結石固定在膀胱頂壁或底部，便于取石，還可以避免穿刺將其損傷;④對于同期做前列腺電切患者，一般應先取石后再做電切。若采用先取石，在做前列腺電切，則可以減少膀胱出血，從而使視野更加清楚，取石后應留置膀胱造瘺，并持續(xù)低壓灌注沖洗行前列腺電切，以減少對水產生的吸收，從而減少或避免TURS的發(fā)生。

本研究結果認為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術對于較大、多發(fā)的膀胱結石具有較好的療效，且具有手術時間較短、微創(chuàng)、并發(fā)癥較少、恢復較快、費用較低、簡單易學等諸多優(yōu)點，適合于低年資醫(yī)師或基層醫(yī)院普及與推廣。但同時應注意，對于結石直徑小于1.5 cm的患者，應采用經(jīng)尿道碎石取石術治療;對于結石直徑大于5 cm、尿道狹窄而不能插入膀胱鏡、下腹部有手術史、或合并膀胱腫瘤等結石患者，不適合采用該方法。

1 Asci R，Aybex Z，Sarikaya S，et al.The management of vesical calculi with combined optical mechanical cystolithotripsy and transurethral prostatectomy:is it safe and effective〔J〕.BJU Int，1999;84(1):32-6.

2 Shah HN，Hegde SS，Shah JN，et al.Simultaneous transurethral cystolithotripsy with holmium laser enucleation of the prostate:a prospective feasibility study and review of literature〔J〕.BJU Int，2007;99(3):595-600.

3 李先穆，蒲玉潔，許尚德，等.經(jīng)尿道微創(chuàng)治療高齡BPH并膀胱結石患者的結果分析〔J〕.甘肅科技，2013;29(3):136-7.

4 桂 萌，嚴春寅，黃玉華，等.膀胱結石對前列腺增生患者術后下尿路癥狀恢復的影響〔J〕.江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2013;23(1):61-4.

5 Yeung CK，Sihoe JD，Borzi PA.Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflations:a novel technique〔J〕.J Endourol，2005;19(3):295-9.

6 熊有志.兩種方法治療前列腺增生伴膀胱結石〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2013;10(9):1150-1.

7 孫 明，吳 斌.良性前列腺增生并發(fā)膀胱結石的診治進展〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(14):1840-3.

8 王 彬，李科威.前列腺增生并膀胱結石的手術治療〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013;11(5):497.