符關(guān)浩 林尤冠 (瓊海市中醫(yī)院內(nèi)一科，海南 瓊海 571400)

糖尿病(DM)進(jìn)展至一定階段后，胰島功能多已衰竭，很多患者口服降糖藥仍控制不良，尤以老年DM患者多見(jiàn)〔1〕。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)共識(shí)指南均建議盡早給予基礎(chǔ)胰島素(FINS)〔2〕，但FINS雖然能消除高血糖所致的“葡萄糖毒性作用”、利于胰島功能恢復(fù)和改善胰島素抵抗，但高FINS用量易產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖、體重增加等并發(fā)癥〔3〕，尤其是老年DM患者極易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，低血糖發(fā)生率高達(dá)70% ～80%〔4〕，這不僅會(huì)使病情持續(xù)發(fā)展或反復(fù)發(fā)作，重者還會(huì)發(fā)生昏迷，造成不可逆的腦損傷，甚至死亡。本文將格列美脲、甘精胰島素聯(lián)合用于老年DM患者，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月至2013年3月我院收治的老年2型糖尿病(T2DM)患者70例，男45例，女25例;年齡60～79〔平均(66.5±2.6)〕歲;病程6～28個(gè)月，平均(12.5±5.6)個(gè)月;體重指數(shù)(BMI)23.6～31.4 kg/m2，平均(25.1±2.2)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡60歲以上;(2)符合1999年WHO 糖 尿 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)〔5〕，為 T2DM，空 腹 血 糖 (FPG)≥8.5 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PBG)≥12.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.5%;(3)單純使用α-糖苷酶抑制劑和/(或)雙胍類(lèi)降糖藥物，劑量穩(wěn)定1個(gè)月以上，未使用FINS;(4)資料完整，按時(shí)服藥，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肺、肝、腎功能不全，慢性胰腺疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌代謝病史，合并急性感染和急性并發(fā)癥患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例，兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者停用原治療方案，改為口服格列美脲，每天早餐前30 min服用，起始劑量1 mg/次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量，增加1 mg/次，最大劑量4 mg。觀察組給予甘精胰島素(賽諾菲-安萬(wàn)特公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào):40E550)每晚22時(shí)皮下注射1次，起始劑量0.2 IU/kg;對(duì)照組注射諾和靈30R(丹麥諾和諾德制藥公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào):PW50009)，早、晚餐前30 min皮下注射，起始劑量0.5 IU·kg－1·d－1。兩組均每隔2 d監(jiān)測(cè)FPG及三餐后2 h PBG，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，血糖目標(biāo)值 FBG 5.0～7.0 mmol/L，2 h PBG 6.0～10.0 mmol/L，待血糖基本控制后將胰島素調(diào)整至最小維持量，療程3個(gè)月。

1.3 效果評(píng)價(jià) 在治療第0、12周采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FPG、2 h PBG，采用高效液相色譜法測(cè)定HbA1c，記錄低血糖(根據(jù) Whipple三聯(lián)征確定〔6〕:發(fā)作時(shí)血糖＜3.9 mmol/L，供糖后低血糖癥狀迅速緩解)發(fā)生情況、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);定量資料以s表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較 兩組治療后FPG、2 h PBG、HbA1c、HOMA-IR水平均較治療前顯著下降(P＜0.05)，兩組比較FPG、2 h PBG無(wú)顯著差異(P＞0.05)，而HbA1c、HOMA-IR觀察組較對(duì)照組下降更為顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較(s，n=35)

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較(s，n=35)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 時(shí)間FPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR觀察組 治療前 12.1±2.1 13.2±8.6 9.1±1.4 3.4±1.61)治療后 8.2±1.31)9.4±2.41)7.2±2.71)2)2.2±1.51)2)對(duì)照組 治療前 12.5±2.0 13.6±8.8 9.1±0.9 3.4±1.4治療后 8.9±1.71)9.8±2.61)7.5±2.61)2.8±1.2h

2.2 兩組患者低血糖、FINS用量比較 觀察組發(fā)生低血糖2例，對(duì)照組8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46，P＜0.05)。觀察組 FINS 用量為(0.31±0.19)IU·kg－1·d－1，顯著低于對(duì)照組的(0.55±0.26)IU·kg－1·－1d(t=5.34，P＜0.05)。

3 討論

T2DM最基本的病理生理改變是FINS分泌絕對(duì)或相對(duì)不足及靶組織對(duì) FINS敏感性降低〔7〕。研究表明〔8〕，初診 T2DM患者胰島β細(xì)胞功能僅為正常的50%，老年DM患者胰島β細(xì)胞功能每年下降10%，以致口服血糖藥不能控制而需要胰島素治療。

目前臨床上應(yīng)用較多的胰島素是預(yù)混重組人胰島(諾和靈30R)和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)。本研究表明，兩種胰島素都能較好地控制血糖，但甘精胰島素對(duì)HbA1c的控制及改善胰島素抵抗更為優(yōu)越。本研究還證實(shí)甘精胰島素更有利于減少低血糖反應(yīng)，減輕胰島素抵抗，降低對(duì)心腦血管的不利影響。任志玲〔9〕也得出類(lèi)似結(jié)論。本文認(rèn)為這與兩種胰島素的生物作用有關(guān)，諾和靈30R屬雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，有明顯峰值，高峰時(shí)容易造成低血糖，為避免高血糖的產(chǎn)生，就需要減少劑量，F(xiàn)PG就會(huì)升高，血糖不能得到很好的控制〔10〕;而且有效作用時(shí)間僅持續(xù)10～16 h，為控制基礎(chǔ)血糖，需要注射2次/d，造成不便。甘精胰島素是長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，注入皮下后緩慢釋放，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，與人胰島素的生物效價(jià)及半衰期相同〔11〕，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h而無(wú)明顯峰值，能夠更有效地維持基礎(chǔ)血糖，很少引起低血糖現(xiàn)象〔12〕;只需注射1次/d，與就餐時(shí)間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，臨床使用方便，且不影響其療效，個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的變異小，更適用于老年患者。

格列美脲在臨床已廣泛用于老年DM患者，臨床益處已獲證實(shí)。首先格列美脲不增加體重，使FINS分泌相對(duì)減少，較少引起饑餓，患者就會(huì)減少進(jìn)食，體重不會(huì)增加;格列美脲的胰外作用使外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用增加，使葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪的量減少〔13〕。其次，格列美脲促FINS分泌呈葡萄糖濃度依賴性，葡萄糖濃度增加會(huì)使FINS分泌增加，葡萄糖濃度降低，F(xiàn)INS分泌減少，即使增加格列美脲濃度，F(xiàn)INS分泌也沒(méi)有顯著增加，從而減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。甘精胰島素和格列美脲，能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)胰島素的療效，很好地模擬了生理性胰島素分泌，使胰島素峰值濃度與餐后血糖高峰吻合，降低了低血糖事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且胰島素用量少，更易于使血糖達(dá)標(biāo)〔15〕。綜上所述，格列美脲、甘精胰島素聯(lián)合用于老年DM患者能有效控制血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，F(xiàn)INS用量少，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 翁建平.對(duì)糖尿病流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)研究的探索〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2010;31(2):166-71.

2 童鐘杭.2型糖尿病的現(xiàn)狀及其防治策略〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009;3811(2):113-5.

3 李社莉，王 晶，李 亞.糖尿病患者738例并發(fā)癥現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009;38(10):1406-7.

4 劉衛(wèi)東.老年糖尿病低血糖28例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010;19(18):2266-7.

5 中國(guó)糖尿病防治指南編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:78-80.

6 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:273.

7 Pershadsingh HA.Treating the metabolic syndrome using angiotensin receptor antagonists that selectively modulate peroxiseme proliferator-activated receptor-gamma〔J〕.Int J Biochem Cell Biol，2006;38:766-81.

8 劉彥娥.瑞格列奈和格列齊特對(duì)2型糖尿病患者糖和脂代謝的影響〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012;19(22):3453-5.

9 任志玲.甘精胰島素治療口服降糖藥控制不佳2型糖尿病患者的效果評(píng)估〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(13):14-6.

10 廖勝松，王小平.諾和靈30R對(duì)2型糖尿病血糖控制的效果分析〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010;22(10):1233-4.

11 洪天配，田 勍.基礎(chǔ)胰島素的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)〔J〕.藥品評(píng)價(jià)，2011;8(15):18-21.

12 朱新建，曹朝陽(yáng)，徐風(fēng)華.甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年2型鍺尿病療效觀察〔J〕.人民軍醫(yī)，2010;53(12):928-9.

13 吳 楨，周樹(shù)娥.目前臨床評(píng)價(jià)最優(yōu)的磺脲類(lèi)降糖藥——格列美脲〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2008;4(6):54-5.

14 賈安海.格列美脲治療肥胖2型糖尿病患者的療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012;5(8):1244-5.

15 趙向暉.甘精胰島素聯(lián)合格列美脲治療2型糖尿病的療效觀察〔J〕. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012;19(4):75-6.