沈江華，陳冰，趙程程，閆素英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京100053）

2013年3月15日，原衛(wèi)生部頒布了2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2012年版目錄），并于當(dāng)年5月1日正式實(shí)施。2012年版目錄共篩選出203個(gè)中成藥品種，317個(gè)化學(xué)藥和生物制劑品種，特點(diǎn)是增加了品種，優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，注重與常見(jiàn)病、慢性病特別是重大疾病以及老年人、婦女和兒童用藥相銜接，并注重與醫(yī)保（新農(nóng)合）支付能力相適應(yīng)，適用于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

為了解我國(guó)綜合性醫(yī)院基本藥物使用情況，提高基本藥物在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用率，筆者對(duì)全國(guó)12個(gè)省市合計(jì)37家二、三級(jí)綜合性醫(yī)院使用2012年版目錄品種情況進(jìn)行了收集和分析。

1 資料與方法

從北京、天津、河北、遼寧等12個(gè)省市，選取二級(jí)綜合性醫(yī)院15家、三級(jí)綜合性醫(yī)院22家，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2012年度藥品費(fèi)用構(gòu)成，對(duì)基本藥物（按通用名計(jì)）的銷(xiāo)售額比例（按區(qū)分單獨(dú)定價(jià)和不區(qū)分單獨(dú)定價(jià)）和配備情況進(jìn)行分析，包括：（1）基本藥物銷(xiāo)售額（含單獨(dú)定價(jià)）占藥品銷(xiāo)售總額的比例；（2）基本藥物銷(xiāo)售額（不含單獨(dú)定價(jià)）占藥品銷(xiāo)售總額的比例；（3）配備2012年版目錄品種比例。

藥品銷(xiāo)售額均嚴(yán)格按照2012年版目錄規(guī)范的劑型、規(guī)格計(jì)算?；舅幬镤N(xiāo)售額包括三部分，化藥和中成藥按2012年版目錄規(guī)范的劑型、規(guī)格統(tǒng)計(jì)銷(xiāo)售額；中藥飲片有部分雖不屬于藥典范圍，但因其銷(xiāo)售額低，測(cè)算時(shí)將所有中藥飲片均作為基本藥物統(tǒng)計(jì)?；舅幬镤N(xiāo)售額（含單獨(dú)定價(jià)）是指符合2012年版目錄劑型、規(guī)格要求的所有藥品的銷(xiāo)售額；基本藥物銷(xiāo)售額（不含單獨(dú)定價(jià)）是指符合2012年版目錄劑型、規(guī)格要求的國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)藥品的銷(xiāo)售額，單獨(dú)定價(jià)藥品的銷(xiāo)售額不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 二、三級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額占藥品銷(xiāo)售總額的比例

二、三級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額占藥品銷(xiāo)售總額的比例詳見(jiàn)表1、表2。

表1 二級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額占藥品銷(xiāo)售總額的比例（萬(wàn)元）Tab 1 The proportion of consumption sum of essential medi?cines in total consumption sum in gradeⅡgeneral hospitals（ten thousand yuan）

由表1、表2可知，二級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額（含單獨(dú)定價(jià)）占藥品銷(xiāo)售總額的比例平均為19.40%；如不統(tǒng)計(jì)單獨(dú)定價(jià)藥品銷(xiāo)售額，則平均為16.72%，平均下降2.68%；三級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額（含單獨(dú)定價(jià)）占藥品銷(xiāo)售總額的比例平均為12.62%；如不統(tǒng)計(jì)單獨(dú)定價(jià)藥品銷(xiāo)售額，則平均為7.53%，平均下降5.09%。

2.2 二、三級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種比例

二、三級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種詳見(jiàn)表3、表4。

由表3、表4可知，二級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種占醫(yī)院藥品品種的比例平均為42.54%，平均占2012年版目錄全部品種的61.34%；三級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種占醫(yī)院藥品品種的比例平均為29.57%，平均占2012年版目錄全部品種的51.62%。

3 討論與建議

本研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)國(guó)家基本藥物在二、三級(jí)綜合性醫(yī)院的使用金額比例偏低，均達(dá)不到20%，基本藥物配備情況也不甚理想。原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2013年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上所作的工作報(bào)告中[1]，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，卻并未規(guī)定二、三級(jí)醫(yī)院的比例，但是從本研究不到50%的結(jié)果來(lái)看，二、三級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物配備率明顯偏低。我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度的目的之一即保證藥品可負(fù)擔(dān)性和控制藥品費(fèi)用[2]，而目前基本藥物低使用、低配備的現(xiàn)狀，顯然未將基本藥物的作用發(fā)揮到最好。

表2 三級(jí)綜合性醫(yī)院基本藥物銷(xiāo)售額占藥品銷(xiāo)售總額的比例（萬(wàn)元）Tab 2 The proportion of consumption sum of essential medi?cines in total consumption sum in gradeⅢgeneral hospitals（ten thousand yuan）

表3 二級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種比例（%）Tab 3 The variety proportion of 2012version of national es?sential medicines in gradeⅡgeneral hospitals（%）

我國(guó)自2009年實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取得了一定的成效，截至2012年底，國(guó)家基本藥物制度從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)延伸，覆蓋全國(guó)74.6%的村衛(wèi)生室。2013年，2012年版目錄正式實(shí)施，涵蓋80%以上的村衛(wèi)生室，群眾對(duì)國(guó)家基本藥物制度滿意率達(dá)到87%，對(duì)緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題成效顯著[3]。為了更加全面地評(píng)價(jià)基本藥物使用情況和提高基本藥物使用量，筆者提出以下建議：

表4 三級(jí)綜合性醫(yī)院配備2012年版目錄品種比例（%）Tab 4 The variety proportion of 2012version of national es?sential medicines in gradeⅢgeneral hospitals（%）

3.1 建議統(tǒng)一基本藥物使用比例的口徑

根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于公布國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知》（發(fā)改價(jià)格[2009]2498號(hào)）[4]，按通用名稱(chēng)制定的國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)零售藥店及其他藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)基本藥物，其銷(xiāo)售價(jià)格不得超過(guò)國(guó)家發(fā)改委制定的基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)，單獨(dú)定價(jià)的藥品價(jià)格高于零售指導(dǎo)價(jià)，但仍屬于基本藥物范疇。目前，常按通用名來(lái)統(tǒng)計(jì)基本藥物使用金額，單獨(dú)定價(jià)的藥品也會(huì)包含其中，嚴(yán)格來(lái)講，基本藥物的使用金額應(yīng)該是符合國(guó)家價(jià)格政策的那部分藥品使用金額。

從本文數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，二級(jí)綜合性醫(yī)院的基本藥物使用金額平均在20%以下，而單獨(dú)定價(jià)的品種對(duì)銷(xiāo)售額比例的影響不大，說(shuō)明單獨(dú)定價(jià)藥品在二級(jí)醫(yī)院的使用比例較小。而在三級(jí)綜合性醫(yī)院，基本藥物的使用比例平均在15%以下，其中單獨(dú)定價(jià)藥品的使用金額占基本藥物使用總金額的40%，占據(jù)了較大的比重。因此，統(tǒng)計(jì)基本藥物使用比例時(shí)，統(tǒng)一口徑非常重要，要將單獨(dú)定價(jià)的藥品摒除在外。

3.2 建議引入更多科學(xué)的指標(biāo)評(píng)價(jià)基本藥物使用情況

基本藥物銷(xiāo)售額是衡量基本藥物使用情況的經(jīng)典指標(biāo)，此外，還有處方百分率、次均費(fèi)用等指標(biāo)[3]，而藥品用量和價(jià)格水平也是衡量基本藥物使用情況的重要指標(biāo)。銷(xiāo)售額會(huì)因藥品價(jià)格波動(dòng)而變化，單純使用銷(xiāo)售額指標(biāo)難以區(qū)別差異。在統(tǒng)計(jì)基本藥物的使用比例時(shí)，基本藥物銷(xiāo)售金額受到藥品價(jià)格和使用數(shù)量雙重因素的影響，建議可采用使用數(shù)量比例的指標(biāo)，容易操作且不受價(jià)格因素的影響，并且還可將醫(yī)院配備基本藥物品種比例作為評(píng)價(jià)基本藥物使用情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，結(jié)果更全面。

3.3 建議加大輿論宣傳，使基本藥物深入人心

由于宣傳工作少，公眾對(duì)國(guó)家基本藥物制度缺乏了解，很多人盲目認(rèn)為基本藥物就是廉價(jià)藥、劣質(zhì)藥，不傾向于選擇使用基本藥物。國(guó)家應(yīng)加大宣傳力度，讓公眾了解基本藥物的質(zhì)量和療效，放心使用基本藥物；藥師也應(yīng)積極參與合理用藥工作，做好患者用藥教育，使患者認(rèn)識(shí)到使用基本藥物可以降低醫(yī)藥費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本，是件利國(guó)利民的好事。

3.4 建議推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物使用的積極性、主動(dòng)性以及向患者宣傳基本藥物的態(tài)度是保障基本藥物切實(shí)進(jìn)入處方的重要因素[4]。當(dāng)前，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部且只配備基本藥物，因此醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好用藥習(xí)慣，可以促進(jìn)基本藥物的有效使用[5]。但是在二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償長(zhǎng)期不到位，政府對(duì)醫(yī)院的投入在醫(yī)院總收入中的比例卻在不斷下降，藥品加成成了重要的“補(bǔ)償渠道”?；舅幬飪r(jià)格相對(duì)較低，選擇基本藥物相當(dāng)于選擇了減少對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償。

“新醫(yī)改”方案指出，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題，讓公立醫(yī)院改革回歸公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性。建議在加大政府投入基礎(chǔ)上，合理設(shè)定基本藥物使用比例，將各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用基本藥物情況納入績(jī)效考核內(nèi)容，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師優(yōu)先使用安全、有效的低價(jià)藥品。同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，通過(guò)建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付制度，將藥品費(fèi)用內(nèi)化為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本，調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療成本的積極性[6-7]。

綜上所述，隨著國(guó)家基本藥物制度的發(fā)展、完善以及政府對(duì)臨床用藥的監(jiān)管不斷加強(qiáng)，基本藥物目錄在體現(xiàn)其安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)可承受性方面已得到更好的落實(shí)和發(fā)展。今后應(yīng)加強(qiáng)向醫(yī)師宣傳藥物政策，改變醫(yī)師處方習(xí)慣，加大對(duì)患者用藥的宣傳教育，以進(jìn)一步提高國(guó)家基本藥物的使用率。

[1]陳竺.全面貫徹落實(shí)黨的十八大精神為提高人民健康水平而努力奮斗[EB/OL].（2013-01-07）[2014-05-08].http：//www.doc88.com/p-8129044696171.html.

[2]孫靜.WHO基本藥物概念與國(guó)家實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（1）：38.

[3]李斌.深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十八屆三中全會(huì)精神全面推進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)改革發(fā)展[EB/O L].（2014-02-10）[2014-04-10].http：//www.gov.cn/gzdt/2014-02/11/content_2583094.htm.

[4]國(guó)家發(fā)展改革委.國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于公布國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知[EB/OL].（2009-10-22）[2014-04-10].http：//bgt.ndrc.gov.cn/zcfb/200910/t20091002_498 888.html.

[5]付志媛.2009－2011年基本藥物使用情況分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（7）：954.

[6]徐舒曼，王珩.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物鼓勵(lì)政策研究[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1243.

[7]張方，謝敬敏.沈陽(yáng)市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（15）：1278.