沈?qū)W慶（江油市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川江油 621701）

傳統(tǒng)的開腹手術對機體內(nèi)環(huán)境影響較大，術后并發(fā)癥較多，病死率、感染率較高，且患者術后恢復較慢[1]。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，患者術后疼痛較輕，對機體內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于術后恢復。婦科腹腔鏡手術需要采用人工氣腹和特殊的體位，而人工氣腹可激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應，且會產(chǎn)生機械壓迫作用，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有明顯影響[2]，因此術中選擇合適的麻醉方法及管理技術十分重要。本試驗將就婦科腹腔鏡手術中應用兩種不同的麻醉方案（羅哌卡因硬膜外麻醉與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉）對患者呼吸、循環(huán)和動脈血氣的影響進行比較，以期找到更為合理的麻醉方案，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月－2013年10月我院擇期行婦科腹腔鏡手術患者97例，病情估計評分按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準評定為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者既往體健，無胸腹手術病史、高血壓病史，術前肺功能及血氣檢查正常，無硬膜外麻醉和氣管內(nèi)插管麻醉禁忌證，所有患者體質(zhì)量不超過正常體質(zhì)量的20%。其中，子宮肌瘤切除術42例，卵巢囊腫剝脫術18例，輸卵管妊娠行輸卵管切除術15例，附件切除術11例，輸卵管造口術11例。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為Ⅰ組（丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉，49例）和Ⅱ組（羅哌卡因硬膜外麻醉，48例）。Ⅰ組患者年齡24～65歲，平均（39.23±7.92）歲；身高154.2～178.2cm，平均（162.7±5.13）cm；體質(zhì)量45.2～72.0 kg，平均（53.06±9.2）kg；ASA分級Ⅰ級38例，Ⅱ級11例。Ⅱ組患者年齡23～64歲，平均（38.54±8.32）歲；身高155.3～175.4cm，平均（161.4±6.04）cm；體質(zhì)量44.7～71.4kg，平均（52.04±8.91）kg；ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級9例。兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉分級及疾病種類上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均術前禁食10h，術前30min給予肌肉注射阿托品0.5mg，入手術室后采用多參數(shù)監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MBP）]、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓[pet（CO2）]，面罩給氧，留置導尿管。麻醉誘導前開放一側(cè)上肢靜脈，以10～15ml/（kg·h）輸入0.9%氯化鈉溶液500 ml。Ⅰ組患者給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.4μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）2mg/kg和維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1mg/kg進行麻醉誘導，待下頜松弛后行氣管插管，插管成功后接麻醉機行控制呼吸，呼吸參數(shù)設置：潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸氣與呼氣比1∶2。麻醉維持期間持續(xù)輸注丙泊酚4～8μg/（kg·h）、舒芬太尼0.2μg/（kg·h）。術中維持pet（CO2）35～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），根據(jù)血壓變化調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼泵速，維持血壓變化不超出基礎值20%。Ⅱ組患者選擇L1～2或L2～3間隙穿刺，先給予試探劑量1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司）5ml，麻醉平面出現(xiàn)后于硬膜外間隙分次追加0.894%羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司）16～20ml維持麻醉，麻醉平面控制在T4～S1，麻醉效果滿意后一次性靜脈推注哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）100mg和氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）5mg輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術中使用自動氣腹機（德國Storz公司）維持腹內(nèi)壓11～13mm Hg。麻醉期間血壓下降和心率減慢者，適量補液糾正，必要時給予阿托品和麻黃堿。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、氣腹時間、停藥后清醒時間等一般情況。監(jiān)測并記錄麻醉前、氣腹后10和20min、術畢放氣后10min時以下各指標：SBP、DBP、HR、pet（CO2）、SpO2；并于麻醉前、氣腹后20min、術畢放氣后10min抽動脈血做血氣分析，指標包括pH和動脈血二氧化碳分壓[pbt（CO2）]。同時，觀察兩組患者術后疼痛程度及并發(fā)癥和不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者手術時間、氣腹時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），停藥后清醒時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be?tween 2group（smin，±s）

表1 兩組患者一般情況比較（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be?tween 2group（smin，±s）

與Ⅱ組比較：＊P＜0.05vs.groupⅡ：＊P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組手術時間69.3±9.8 72.4±10.7 n 49 48氣腹時間64.3±7.6 63.7±5.8停藥后清醒時間5.3±1.2＊1.7±0.8

2.2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較

Ⅰ組患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05）；術畢放氣后10min時DBP、pet（CO2）恢復至接近麻醉前水平（P＞0.05）。Ⅱ組患者SBP、pet（CO2）在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05）；DBP在氣腹后10min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05），在氣腹后20min時與麻醉前10min時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HR在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著降低（P＜0.05）；術畢放氣后10min時SBP、DBP、HR、pet（CO2）恢復至接近麻醉前水平。兩組患者在氣腹后10、20min時SBP、DBP、HR、pet（CO2）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術畢放氣后10min時SBP、HR比較，差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者SpO2在術中及術畢比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be?tween 2group（s±s）

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be?tween 2group（s±s）

與治療前比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指標SB P，mmH g術畢放氣后10 min 124.35±8.97＊#119.74±6.08 63.01±5.84 62.84±6.31 84.21±4.87＊#79.86±5.68 34.89±7.14 33.14±6.47 96.47±7.59 97.58±8.34 D B P，mmH g H R，次/分pet（C O 2），mmH g n SpO 2，%組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組49 48 49 48 49 48 49 48 49 48麻醉前10 min 117.84±8.04 118.79±7.98 62.3±6.20 63.1±6.80 81.23±6.13 82.34±5.84 33.41±6.32 32.78±7.03 98.42±8.24 97.45±9.03氣腹后10 min 132.45±10.03＊#122.23±9.87＊79.45±7.32＊#67.58±6.09＊89.76±6.02＊#75.23±6.47＊37.25±5.13＊#40.32±5.02＊99.47±7.64 96.23±8.76氣腹后20 min 131.32±9.45＊#120.12±7.41＊77.86±6.85＊#64.86±6.42 87.54±5.24＊#77.96±6.34＊38.41±6.01＊#41.56±5.45＊98.61±8.03 96.54±9.12

2.3 兩組患者血氣分析指標比較

Ⅰ組患者pH、pbt（CO2）在氣腹后20min、術畢放氣后10 min時與麻醉前10min時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組患者pH在氣腹后20min、術畢放氣后10min時較麻醉前10min時顯著下降（P＜0.05），pbt（CO2）顯著升高（P＜0.05）。兩組患者在氣腹后20min、術畢放氣后10min時pbt（CO2）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

表3 兩組患者血氣分析指標比較（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

與治療前比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指標pH術畢放氣后10 min 7.39±0.05 7.36±0.03＊4.86±0.59#5.47±0.81＊組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組n pbt（C O 2），kPa 49 48 49 48麻醉前10 min 7.40±0.08 7.41±0.12 4.93±0.78 4.94±0.69氣腹后20 min 7.39±0.06 7.37±0.05＊5.19±0.64#6.02±0.87＊

2.4 兩組患者術后疼痛程度及并發(fā)癥和不良反應比較

經(jīng)語言評分法（VRS）評分，Ⅱ組患者術后疼痛程度明顯輕于Ⅰ組患者。兩組均未見明顯的麻醉相關并發(fā)癥和不良反應發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、術后恢復較快，對機體內(nèi)環(huán)境影響較小，目前已廣泛應用于臨床[3]。腹腔鏡手術需要CO2建立人工氣腹提供良好的術野，但人工氣腹會使腹內(nèi)壓力升高，導致膈肌上移，胸廓擴張受限，肺容量減少，從而不僅使氣道壓力增高而致血流動力學發(fā)生改變，而且會對呼吸功能產(chǎn)生抑制作用，并引起高碳酸血癥[4]。同時，由于腹腔鏡手術采用特殊的頭低腳高體位，也會引起機體血流動力學進一步改變。因此，腹腔鏡手術中選擇合適的麻醉方法尤為重要。目前，在臨床上腹腔鏡手術多采用氣管插管全身麻醉。本研究就氣管插管全身麻醉與硬膜外麻醉兩種麻醉方案對患者呼吸、循環(huán)及動脈血氣的影響進行了觀察比較。此次研究全身麻醉組麻醉維持采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼。丙泊酚術中持續(xù)泵注可避免單次大劑量給藥造成心血管功能的不穩(wěn)定，能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，且具有保護心肌的作用[4]；舒芬太尼易透過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率高，與阿片受體的親和力較強，鎮(zhèn)痛效價大，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時間長，且對血流動力學影響較小，能夠降低心肌耗氧量、體循環(huán)壓力和心率[5]，并能較好地抑制氣管插管和手術刺激所致的應激反應。而羅哌卡因硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作用較強，能夠有效地阻滯手術及氣腹操作造成的機體應激反應和血流動力學波動，對于患者意識影響較輕，并且具有一定的術后鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者的停藥后清醒時間較Ⅰ組（全身麻醉）更短，術后疼痛程度更輕。

腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓升高、肺循環(huán)的血管張力增大、心排血量下降。而人工氣腹可增加回心血量，升高中心靜脈壓，由此可導致心動過速；氣腹對腹壁、腹腔臟器及膈肌的壓力可導致交感-腎上髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，導致術中血壓升高[6]；氣腹后大量CO2可經(jīng)腹膜及腸壁快速吸收，使血中pbt（CO2）上升，而pbt（CO2）上升也可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率加快，并導致pH下降[7]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組（全身麻醉）患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在氣腹后10、20min較麻醉前10min時顯著升高。Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者SBP、pet（CO2）在氣腹后10、20min時與麻醉前10 min時比較顯著升高；DBP在氣腹后10min時與麻醉前10min時比較顯著升高，到氣腹后20min時已恢復至接近麻醉前水平；HR在氣腹后10、20min時與麻醉前10min時比較顯著降低（P＜0.05），到術畢放氣后10min時已恢復至接近麻醉前水平。兩組患者術中及術畢各時間點SBP、HR比較差異均有統(tǒng)計學意義。而兩組患者SpO2各時間點并無明顯改變。這表明兩種麻醉方案對于機體的血流動力學影響并不完全相同。全身麻醉期間手術所致應激反應對于血壓及心率的影響大于硬膜外麻醉。有報道顯示，由于氣管插管和手術操作均可對機體產(chǎn)生傷害性刺激，單純?nèi)砺樽聿⒉荒苡行ё铚C體對于體位變化和氣腹刺激所產(chǎn)生的應激反應和血流動力學波動[8]。而硬膜外麻醉平面大于T6后，可導致機體出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，這主要與交感神經(jīng)部分被阻滯，交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放減少，且迷走神經(jīng)相對亢進有關[9]。這一效應可以有效對抗手術期間體位變化和氣腹刺激所產(chǎn)生的應激反應和血流動力學波動，有助于改善患者手術期間生命體征的穩(wěn)定性和安全性。

通常氣腹后pbt（CO2）會逐漸升高，因此術中應適當增加呼吸頻率，防止高碳酸血癥，維持酸堿平衡[10]。本研究結(jié)果顯示，氣腹后兩組患者pbt（CO2）均升高，而Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者較Ⅰ組（全身麻醉）患者升高更顯著；Ⅰ組患者pH無顯著改變，Ⅱ組患者pH較麻醉前顯著降低。但是，以上改變并不具有顯著的臨床意義，也未發(fā)現(xiàn)兩組患者在麻醉相關并發(fā)癥及不良反應上有顯著差異。目前的研究顯示，任何一種麻醉方法均不能有效解決氣腹過程中CO2吸收問題，且輕度高碳酸血癥不會加重循環(huán)的不穩(wěn)定[11]。

綜上所述，羅哌卡因硬膜外麻醉可滿足婦科腹腔鏡手術需要，較采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉術后清醒時間更短，對血壓及心率影響更小，術后疼痛程度更輕，且具有較好的安全性。但是，由于納入觀察的樣本量較小，此結(jié)論尚待大樣本、多中心研究進一步驗證。

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