賴偉華，陳紀(jì)言，李漢平，劉新通，張夢珍，鐘詩龍（.廣東省人民醫(yī)院，廣州 50080；.廣東省心血管病研究所，廣州 50080；3.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 50080）

冠心病是常見慢性疾病，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一?？寡“逯委熓欠乐喂跔顒用}粥樣硬化血栓形成的重要手段，貫穿于冠心病治療過程的始終。但是，以氯吡格雷為基礎(chǔ)的治療方案存在較大的個體差異。有研究顯示，8%的患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后1年內(nèi)會出現(xiàn)死亡、再次心肌梗死等主要不良心血管事件（MACE），有14%的患者會出現(xiàn)胃出血等出血事件[1-2]。出血事件不僅會影響患者用藥依從性，還嚴(yán)重威脅患者生命，因此PCI術(shù)后出血事件的控制越來越受到重視。產(chǎn)生氯吡格雷抗血小板效應(yīng)個體差異的原因較多，除與氯吡格雷在體內(nèi)代謝通路的基因變異有關(guān)外，還可能與氯吡格雷作用靶點的基因多態(tài)性有關(guān)。氯吡格雷通過抑制血小板膜表面的一種嘌呤性二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y12起作用。ADP可通過G蛋白偶聯(lián)受體P2Y1和P2Y12激活血小板：刺激P2Y1引起血小板構(gòu)象變化和微弱而短暫的血小板集聚，刺激P2Y12引起持續(xù)的血小板集聚[3]。ITGB3是血小板纖維蛋白原受體，在血小板血栓形成中發(fā)揮重要作用。研究提示，ITGB3基因多態(tài)性與阿司匹林治療后的高反應(yīng)性有關(guān)[4]。在本研究中，筆者觀察了P2Y1、P2Y12和ITGB3基因多態(tài)性對PCI術(shù)后氯吡格雷抗血小板效應(yīng)的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1－10月廣東省人民醫(yī)院收治的520例冠心病患者，其中男性428例，女性92例；年齡18～80歲，均為漢族。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)后接受抗血小板治療；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）PCI術(shù)前10d內(nèi)曾口服抗凝藥物，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）大于1.5，或者在住院期間使用抗凝藥物者；（3）有嚴(yán)重系統(tǒng)性出血病史或有出血體質(zhì)，有凝血障礙等其他病史；（4）由于醫(yī)療、地理或其他社會因素而不能入選本研究者。本研究方案經(jīng)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者行PCI術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司]負(fù)荷劑量300mg/d，口服+阿司匹林（拜爾醫(yī)藥保健有限公司）負(fù)荷劑量100mg/d，口服；術(shù)后給予硫酸氫氯吡格雷維持劑量75mg/d，口服，服用6個月以上+阿司匹林維持劑量100mg/d，口服，服用1年，如患者出現(xiàn)胃出血等不宜服用時停止用藥。

1.3 基因型檢測

采集所有患者的外周靜脈血4ml，置于EDTA抗凝管中，－80℃冰凍保存，采用DNA分離試劑盒（德國Qiagen公司提供）提取基因組DNA。采用MassARRAY系統(tǒng)（美國Seque?nom公司）檢測P2Y12c.-15+742C＞T（rs2046934）、P2Y1 c.57C＞T（rs1065776）和c.786A＞G（rs701265）、ITGB3L33P（rs5918）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者一般資料、基因分型、P2Y1單體型與MACE、出血事件的關(guān)聯(lián)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗分析基因型分布是否符合Hardy-Weinberg遺傳平衡。計數(shù)資料以例（%）表示，如果連續(xù)性變量符合正態(tài)分布以±s表示，如果連續(xù)性變量不符合正態(tài)分布用中位數(shù)表示。用Kaplan-Meier生存曲線比較不同基因型之間發(fā)生MACE的時間差異，用單因素和多因素Cox回歸模型評價各變量對發(fā)生終點事件的風(fēng)險比（HR）。用單因素和多因素Lo?gistic回歸模型評價各變量對發(fā)生出血事件的比值比（OR）。采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。P2Y1單體型分析采用HPlus統(tǒng)計軟件[5]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料與MACE的關(guān)聯(lián)性

520例患者中男性約為82%，吸煙者約為40%，年齡中位數(shù)為64.0（56.0～72.0）。單因素回歸分析表明，老年患者MACE發(fā)生風(fēng)險相對較高，HR（95%CI）為1.03（1.00，1.06）；合并高血壓或合并糖尿病時，MACE發(fā)生風(fēng)險相對較高，HR（95%CI）分別為3.15（1.46，6.78）和2.78（1.51，5.10），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者一般資料與MACE的關(guān)聯(lián)性Tab 1 The association of baseline characteristics of patients with MACE

2.2 基因分型與MACE的關(guān)聯(lián)性

在研究的3個基因4個多態(tài)性位點中，因ITGB3L33P最小等位基因頻率為0.3%，小于1%，故未作統(tǒng)計學(xué)分析。其他3個位點的基因型分布頻率符合Hardy-Weinberg平衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單因素和多因素Cox回歸分析均顯示，其他3個位點的基因多態(tài)性與MACE發(fā)生風(fēng)險無明顯關(guān)聯(lián)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2（P2Y12c.-15+742C＞T基因型有1例患者檢測失??；P2Y1c.57C＞T基因型有5例患者檢測失敗；P2Y1c.786A＞G基因型有7例患者檢測失敗）。

2.3 P2Y1單體型與MACE的關(guān)聯(lián)性

P2Y1單體型分析表明，P2Y1的2個多態(tài)性位點的單體型分布與MACE發(fā)生風(fēng)險無明顯關(guān)聯(lián)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 患者一般資料與出血事件的關(guān)聯(lián)性

單因素Logistic回歸分析表明，女性患者發(fā)生出血風(fēng)險顯著高于男性，OR（95%CI）為2.01（1.13，3.57）；合并糖尿病可增加出血風(fēng)險，OR（95%CI）為1.94（1.14，3.33）；服用ACE抑制劑可減少出血風(fēng)險，OR（95%CI）為0.51（0.30，0.84），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表2 基因分型與MACE的關(guān)聯(lián)性Tab 2 The association of genotype with MACE

表3 P2Y1單體型與MACE的關(guān)聯(lián)性Tab 3 The association of P1Y1 haplotype with MACE

表4 患者一般資料與出血事件的關(guān)聯(lián)性Tab 4 The association of baseline characteristics of patients with bleeding events

2.5 基因分型與出血事件的關(guān)聯(lián)性

單因素和多因素Logistic回歸分析表明，P2Y12c.-15+742C＞T基因型OR為2.98（0.39，22.63），P2Y1c.57C＞T基因型OR為1.90（0.68，5.33），P2Y1c.786A＞G基因型OR為1.49（0.90，2.46），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5（P2Y12c.-15+742C＞T基因型有1例患者檢測失??；P2Y1 c.57C＞T基因型有5例患者檢測失??；P2Y1c.786A＞G基因型有7例患者檢測失?。?。

表5 基因分型與出血事件的關(guān)聯(lián)性Tab 5 The association of genetic variants with bleeding events

2.6 P2Y1單體型與出血事件的關(guān)聯(lián)性

P2Y1單體型分析表明，P2Y1的2個多態(tài)性位點的單體型分布與出血事件發(fā)生風(fēng)險無明顯關(guān)聯(lián)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

表6 P2Y1單體型與出血事件的關(guān)聯(lián)性Tab 6 The association of P2Y1 haplotype with bleeding events

3 討論

目前，大多數(shù)研究關(guān)注于基因多態(tài)性對氯吡格雷治療后有無MACE發(fā)生的影響，而少有研究報道對出血事件的影響[6]。出血事件的標(biāo)記物越來越受到關(guān)注[6]。

P2Y12基因多態(tài)性對冠心病患者行PCI術(shù)后接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療后對MACE發(fā)生的影響各研究結(jié)論并不一致。有研究顯示，P2Y12基因多態(tài)性對氯吡格雷抗血小板效應(yīng)有顯著影響[7]，但有些研究并不支持這種關(guān)聯(lián)性的結(jié)果[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，P2Y1基因的一個常見變異（A1622G）與ADP刺激后血小板反應(yīng)性顯著相關(guān)[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，P2Y1基因的常見變異（C893T）與阿司匹林抵抗有顯著關(guān)聯(lián)[11]。Kim KA等[12]研究顯示，P2Y12基因多態(tài)性與ADP刺激后血小板集聚率有關(guān)，而P2Y1基因多態(tài)性與之無關(guān)。Cayla G等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ITGB3L33P基因多態(tài)性與PCI術(shù)后早期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。而Simon T等[14]在2208例急性心肌梗死的冠心病患者中并沒有發(fā)現(xiàn)P2Y12和ITGB3基因變異與MACE有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，520例患者中約82%為男性，40%為吸煙者；老年、合并高血壓或合并糖尿病時，MACE發(fā)生風(fēng)險相對較高，HR（95%CI）分別為1.03（1.00，1.06）、3.15（1.46，6.78）和2.78（1.51，5.10）；合并糖尿病可增加出血風(fēng)險，服用ACE抑制劑可減少出血風(fēng)險，OR（95%CI）分別為1.94（1.14，3.33）和0.51（0.30，0.84）。P2Y12c.-15+742C＞T、P2Y1c.57C＞T、P2Y1c.786A＞G不同基因型及P2Y1不同單體型患者PCI術(shù)后MACE及出血事件比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與相關(guān)文獻研究結(jié)果一致[15]。ITGB3因最小等位基因頻率較小故未作統(tǒng)計學(xué)分析。

綜上所述，P2Y1、P2Y12和ITGB3基因型不能作為冠心病患者臨床終點事件和出血事件發(fā)生風(fēng)險的標(biāo)記物。

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