李正靜 (江蘇省腫瘤醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210009)

經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流和膽管內(nèi)支架植入是肝癌合并梗阻性黃疸最常用的治療方式，術(shù)后極易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此如何改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量、提高治療效果成為臨床上備受關(guān)注的話題。本研究從護(hù)理角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)14例患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年1月～2013年12月在我院進(jìn)行介入治療的14例肝癌合并梗阻性黃疸患者為研究對(duì)象，其中男9例，女5例，年齡35～81歲，平均(62.59±2.46)歲。其中高位梗阻(梗阻發(fā)生于肝總管、膽總管上端)患者10例，低位梗阻(梗阻發(fā)生于膽總管中段以下)患者4例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:介入治療通過(guò)數(shù)字減影造影機(jī)進(jìn)行，造影方式為經(jīng)皮肝穿膽管造影。在詳盡了解梗阻部位、范圍、程度后，借助超滑導(dǎo)絲通過(guò)梗阻狹窄部位，放置膽汁引流管，根據(jù)病情需要，部分患者在1周后安放支架。對(duì)于梗阻部位過(guò)于狹窄，導(dǎo)絲不能通過(guò)者，采取膽汁外引流法。對(duì)于左右膽管不能相通者，進(jìn)行穿刺引流。

1.2.2 護(hù)理方法:加強(qiáng)觀察:術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)改變;評(píng)估患者皮膚、黏膜、大小便顏色以判斷黃疸消退情況［1］;及時(shí)報(bào)告醫(yī)生肝功能檢查結(jié)果，嚴(yán)防肝性腦病的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)肝性腦病，及時(shí)給予相應(yīng)治療，控制病情改變。

1.2.2.1 飲食護(hù)理:術(shù)后禁食6 h，在血淀粉酶檢查結(jié)果正常后方可進(jìn)食，并選擇高熱量、高纖維素、低蛋白、易消化的食物;血氨較高的患者禁止蛋白質(zhì)或低蛋白飲食，并以半流質(zhì)、軟食為主。

1.2.2.2 疼痛護(hù)理:患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛主要包括以下原因:①支架植入擴(kuò)張膽管狹窄部位引起張力增加;②由于膽管壓力升高，膽汁由穿刺針竇道向腹腔滲透，引發(fā)腹膜炎;③術(shù)后胰腺炎導(dǎo)致;④原發(fā)病肝癌導(dǎo)致肝包膜壓力增加，刺激相關(guān)神經(jīng)產(chǎn)生。在患者術(shù)后護(hù)理時(shí)應(yīng)注意檢查患者腹部狀況，有無(wú)增大的腫塊或腹膜刺激征出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生［2］。另外，注重評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予止痛方案。

1.2.2.3 引流管護(hù)理:患者回到病房后，及時(shí)安置引流管，保證引流管的通暢。嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。初期引流液的顏色較深、濃度較高，以后顏色逐漸變淺、濃度逐漸降低。如果患者引流液顏色呈暗紅色，應(yīng)考慮是否有出血，若顏色較為渾濁，應(yīng)考慮發(fā)生感染。引流液每天量約為600～1 200 ml，留置內(nèi)引流管者量相對(duì)較少。

1.2.2.4 皮膚護(hù)理:患者由于膽管堵塞，大量膽鹽沉積會(huì)對(duì)皮膚末梢神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致皮膚瘙癢。此時(shí)，應(yīng)告知患者瘙癢原因并禁止其抓撓，以免發(fā)生破潰。對(duì)于瘙癢程度較重者應(yīng)在皮膚清潔后涂抹潤(rùn)滑油，必要時(shí)服用撲爾敏等藥物?；颊咭挛飸?yīng)為棉質(zhì)、舒適材質(zhì)，并定期清洗更換。患者臥床期間，定時(shí)給其翻身、局部按摩，防止出現(xiàn)壓瘡等。

1.2.2.5 并發(fā)癥預(yù)防:①出血:肝癌患者凝血功能較差，較普通術(shù)后患者更易發(fā)生出血。因此，術(shù)后應(yīng)尤其注意有無(wú)出血指征，如引流液顏色改變，生命體征改變等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助其進(jìn)行止血處理。②急性胰腺炎:應(yīng)做好胃腸減壓、補(bǔ)水補(bǔ)液并給予抑制淀粉酶分泌的藥物進(jìn)行治療。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血清淀粉酶值，待恢復(fù)正常后方可進(jìn)食。③膽道感染:觀察患者的生命體征，一旦出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等感染征象應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集，并根據(jù)微生物檢查結(jié)果進(jìn)行合理用藥。

1.2.2.6 心理護(hù)理:和患者加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，并向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，最大程度降低患者焦慮、恐懼心理，增加其治療的信心。

1.2.2.7 出院指導(dǎo):使患者掌握護(hù)理引流管的正確方法，如攜帶方法、堅(jiān)持觀察、更換方法等，尤其注意無(wú)菌操作。出院后注意作息規(guī)律，飲食合理，一旦出現(xiàn)異常情況，及時(shí)復(fù)查。

1.3 療效觀察:根據(jù)患者治療前后肝功能、膽紅素和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將試驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，并應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周進(jìn)行相關(guān)檢查，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)、血總膽紅素含量明顯下降，試驗(yàn)數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后肝功能、血膽紅素水平比較(±s)

表1 患者治療前后肝功能、血膽紅素水平比較(±s)

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST/ALT 血總膽紅素(μmmol/L)治療前14 159.4±61.3 1.8±0.3 354.8±55.4治療后 14 64.8±27.6 1.7±0.4 208.9±42.17 t值 4.22 5.34 4.33 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

術(shù)后3例患者血淀粉酶升高，1例患者引流液為血性，1例患者引流管周?chē)霈F(xiàn)腹水滲透，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝癌晚期時(shí)由于腫物不斷腫大，其浸潤(rùn)、壓迫作用可導(dǎo)致膽總管受阻，短期內(nèi)可導(dǎo)致肝臟功能紊亂，如不進(jìn)行及時(shí)治療，極易出現(xiàn)感染、出血、肝腎功能衰竭，甚至發(fā)生死亡?；颊哂捎谠l(fā)疾病影響，術(shù)后極易出現(xiàn)出血、胰腺炎等并發(fā)疾病，嚴(yán)重影響治療效果，不利于患者恢復(fù)。因此，術(shù)后給予患者及時(shí)、有效的護(hù)理措施尤為必要。

綜合性護(hù)理措施是指護(hù)理措施綜合化、全面化，不但注重生理護(hù)理，還同時(shí)注重心理護(hù)理。另外，本研究對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行綜合分析，并制訂了相應(yīng)的預(yù)防方案，盡量避免不良事件的發(fā)生?；颊叱鲈簳r(shí)，給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，保證患者出院后得到行之有效的護(hù)理，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)［3］。

綜上所述，對(duì)肝癌合并梗阻性黃疸患者介入治療后實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，可明顯提高治療效果，促進(jìn)疾病恢復(fù)，建議在臨床上推廣使用。

［1］ 徐 陽(yáng)，范 睿，趙 麗.難治性阻塞性黃疸行雙介入治療患者的特殊護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(3):31.

［2］ 孫 靜.介入治療肝癌合并梗阻性黃疸患者的療效及術(shù)后護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(28):12.

［3］ 徐向迎.原發(fā)性肝癌介入治療的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28(4):345.