崔茂排 (云南省羅平縣人民醫(yī)院麻醉科，云南 羅平 655800)

全身麻醉清醒后，氣管拔管刻不容緩，同時(shí)拔管也面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)。為了降低全身麻醉清醒氣管拔管的風(fēng)險(xiǎn)，選擇較合適的拔管方法，筆者對(duì)全身麻醉清醒吸痰氣管拔管與全身麻醉清醒直接氣管拔管的病例各100例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年～2012年全身麻醉清醒吸痰拔管與全身麻醉清醒直接拔管的病例各100例，設(shè)定全身麻醉清醒直接氣管拔管的病例為A組，設(shè)定全身麻醉清醒吸痰氣管拔管的病例為B組(對(duì)照組)。兩組病例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡(42±19)歲。A組男58例，B組男60例。體重A組(59±13)kg，B組(58±12)kg。A組合并二級(jí)以下高血壓3例，B組2例;患者無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病。相關(guān)資料詳見(jiàn)表1。手術(shù)范圍限于普外科手術(shù)、骨科手術(shù)、泌尿科手術(shù)和肛腸科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(2±1.5)h，麻醉時(shí)間1～4 h。相關(guān)情況詳見(jiàn)表2。

表1 患者一般臨床資料

表2 手術(shù)范圍及麻醉手術(shù)時(shí)間

1.2 麻醉經(jīng)過(guò):兩組病例麻醉靜脈快誘導(dǎo):藥物組合:芬太尼2～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 1 ～ 2 mg/kg(老年人:依托咪酯1.0～2.0 mg/kg)、阿托品0.001～0.008 mg/kg靜脈注射(心率快者麻醉誘導(dǎo)后給入);氣管插管接Dr~gerFabius麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，VT 8～10 ml/kg，SiO2大于70%;術(shù)中常規(guī)監(jiān) 測(cè) HR、ECG、BP、SpO2;麻 醉 維 持 丙 泊 酚 2～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05 ～4 μg/(kg·min)，靜脈微量泵持續(xù)注入，術(shù)畢逐漸減量停藥，清醒拔管。

1.3 氣管拔管方法:兩組病例在麻藥減量前吸凈痰液，常規(guī)備好吸引裝置和再次氣管插管器材。A組麻醉清醒后直接拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧;B組麻醉清醒后接中心吸引裝置或電動(dòng)吸引器，吸痰管深入超過(guò)氣管導(dǎo)管尖端，邊吸引邊拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧。

1.4 觀察指標(biāo):觀察兩種氣管拔管方法引起的呼吸道刺激癥狀和SpO2的相應(yīng)變化，其中，以全身麻醉清醒氣管拔管前后激烈嗆咳、氣道痙攣和分泌物增多三項(xiàng)定為呼吸道刺激癥狀的觀察質(zhì)控指標(biāo)，SpO2下降大于5%為相應(yīng)的陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

A組:拔管后發(fā)生激烈嗆咳伴SpO2下降大于5%4例，面罩加壓吸氧好轉(zhuǎn);發(fā)生喉痙攣1例，無(wú)SpO2下降，吸氧后自覺(jué)好轉(zhuǎn);發(fā)生支氣管痙攣伴SpO2下降大于5%1例，靜脈注射氨茶堿處理后好轉(zhuǎn);1例氣道分泌物增多，咳嗽及口腔吸痰處理。B組:拔管前及拔管后發(fā)生激烈嗆咳伴SpO2下降大于5%分別為7例與3例(共10例)，拔管后均面罩加壓吸氧好轉(zhuǎn);發(fā)生喉痙攣2例，其中僅1例SpO2下降大于5%，均面罩吸氧后好轉(zhuǎn);發(fā)生支氣管痙攣伴SpO2下降大于5%3例，均給以氨茶堿0.25g靜脈注射，1例加用沙丁胺醇吸入，2例加用地塞米松5 mg靜脈注射治療，平均20 min內(nèi)好轉(zhuǎn);3例氣道分泌物增多，咳嗽及口腔吸痰處理。詳見(jiàn)表3。

表3 全身麻醉清醒直接氣管拔管與吸痰氣管拔管觀察統(tǒng)計(jì)

3 討論

從兩組的觀察結(jié)果統(tǒng)計(jì)看，全身麻醉清醒直接氣管拔管引起呼吸道刺激癥狀和SpO2的下降相對(duì)較輕，發(fā)生幾率低。

首先，相對(duì)吸痰氣管拔管而言，直接氣管拔管不但減少了吸痰管的額外刺激，而且還減少了吸痰氣管拔管的吸痰操作時(shí)間，所以，直接氣管拔管導(dǎo)致激烈嗆咳的發(fā)生率必然低于吸痰氣管拔管。

其次，相對(duì)吸痰氣管拔管而言，直接氣管拔管還避免了吸痰氣管拔管的吸引抽吸作用，對(duì)患者的功能殘氣量沒(méi)有明顯影響。因?yàn)楣δ軞垰饬康臏p少引發(fā)缺氧，并且連鎖引發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣，所以直接氣管拔管導(dǎo)致氣道痙攣幾率小于吸痰氣管拔管。

最后，激烈的嗆咳導(dǎo)致不規(guī)則的呼吸，必然引起SpO2的下降;氣道的痙攣，不管是喉痙攣，還是支氣管的痙攣，極易引起SpO2的下降;氣道分泌物的增多，直接或間接引起SpO2的下降。相比之下，直接氣管拔管干脆利落，即使某項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生，處理也容易。

總之，全身麻醉清醒直接氣管拔管比吸痰氣管拔管更有利于臨床應(yīng)用，但臨床上采取哪一種氣管拔管方式，還應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況決定［1］。最好在麻藥減量前吸凈痰液，常規(guī)備好吸引裝置和再次氣管插管器材，麻醉清醒后，若氣道有明顯分泌物，就應(yīng)直接拔出氣管導(dǎo)管，但吸痰氣管拔管也不能千篇一律，無(wú)痰就沒(méi)有必要對(duì)氣道增加額外的刺激。

［1］ 蔣 華.拔除氣管導(dǎo)管時(shí)吸痰和不吸痰兩組病人的比較［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(14):25.