高 源 (江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)濱江人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225211)

腹腔鏡手術(shù)第一枚Trocar的技術(shù)有多種，常用的有Veress針穿刺法、開方法(Hasson法)、氣腹建立前Trocar直接穿刺法和可視Trocar穿刺法等。我院采取氣腹建立前Trocar直接穿刺法和Hasson法進(jìn)行首枚Trocar穿刺，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年3月～2012年3月收治的83例患者中男35例，女48例，年齡23～80歲。上腹部正中切口9例，左上腹旁正中切口3例，左肋緣下弧形切口8例;中腹部切口4例;右下腹麥?zhǔn)锨锌?6例，右下腹旁正中切口8例，下腹正中切口11例，下腹橫行切口14例。原手術(shù)后5～20年，胃大部切除術(shù)3例，胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，脾切除11例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)4例，闌尾切除術(shù)34例，子宮及附件手術(shù)25例。

1.2 方法:所有患者均采取臍孔周圍切口，其中9例上腹部手術(shù)史患者采取臍孔下緣切口，所有下腹部手術(shù)史患者均采取臍孔上緣切口，4例中腹部手術(shù)史患者切口選擇在原手術(shù)切口的臍孔對(duì)側(cè)，所有切口都與原切口保持3～5 cm左右。全身麻醉成功后，切開臍周皮膚1.5～2 cm，逐層分開皮下脂肪組織、筋膜(肌肉)、腱膜組織，分離開腹膜外脂肪組織可直視到腹膜。以常規(guī)方法進(jìn)腹:切開腹膜一細(xì)小孔，由于腹壁被提起，腹腔內(nèi)形成負(fù)壓，空氣從小孔處迅速進(jìn)入腹腔，可自然推開腹腔內(nèi)組織，此時(shí)在予腹膜小孔兩側(cè)各夾一把布巾鉗提起腹壁，然后拔出Trocar穿刺錐，緩緩插入Trocar。當(dāng)分開腹膜外脂肪組織后，用無(wú)損傷艾利斯鉗提起腹膜，如果此時(shí)鉗夾腹膜組織較為厚實(shí)，那么此處有腹膜內(nèi)粘連可能較大，再于腹膜外間隙向遠(yuǎn)離原手術(shù)方向移行后再切開腹膜，然后再用兩把布巾鉗自切開的腹膜處全層提夾腹壁組織，用無(wú)穿刺錐的Trocar緩緩?fù)迫敫骨?。如果切開腹膜后并沒有形成空氣進(jìn)入腹腔的間隙而是粘連組織，那么此時(shí)用直角分離鉗伸入腹腔，貼著腹膜將粘連組織一點(diǎn)一點(diǎn)勾出腹膜逐步分離，直至將戳孔處空隙游離再置入Trocar。完成首枚Trocar置入后，再向腹腔充入CO2氣體、伸入鏡頭，然后依次完成后續(xù)操作。

2 結(jié)果

B組44例患者均應(yīng)用Hasson法成功置入首枚Trocar，其中41例成功完成LC手術(shù)，3例上腹部手術(shù)史患者因上腹部冰凍樣粘連，氣腹成功后腹壁不均勻，上腹部的腸管、網(wǎng)膜等組織整塊粘連，鏡頭找不到相對(duì)疏松間隙前進(jìn)，沒能完成后續(xù)Trocar置入，最終中轉(zhuǎn)經(jīng)腹完成手術(shù)。無(wú)一例因Trocar穿刺而造成腸管、腸系膜、血管等組織器官的損傷。A組39例30例成功穿刺首枚Trocar，完成LC手術(shù)，4例小腸腸管損傷，5例腸系膜損傷出現(xiàn)血腫，及時(shí)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹完成損傷修補(bǔ)后經(jīng)腹切除膽囊。兩組患者穿刺出血、穿刺時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

3 討論

有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)曾一度被視為相對(duì)禁忌證。但是隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，原來(lái)視為相對(duì)禁忌證逐漸成為適應(yīng)證［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功與否，首要的問題是能否成功完成首枚Trocar。因?yàn)榇蟛糠指骨荤R手術(shù)的并發(fā)癥與氣腹針和Trocar的穿刺有關(guān)，尤其是首枚Trocar是“盲扎”，引起的腹壁損傷機(jī)會(huì)較多［2］。筆者在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，尤其是對(duì)上次腹部手術(shù)的情況和術(shù)后恢復(fù)情況加以了解，進(jìn)行詳實(shí)的術(shù)前評(píng)估，收集術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況處理意見。B組44例患者均應(yīng)用Hasson法成功置入首枚Trocar，雖然Hasson法手術(shù)時(shí)間較氣腹建立前Trocar直接穿刺法為長(zhǎng)，但是在腸管、腸系膜等穿刺帶來(lái)的損傷方面明顯減少。因此，筆者認(rèn)為:在有腹部手術(shù)史患者行LC時(shí)采用Hasson法置首枚Trocar，可以有效預(yù)防穿刺性損傷。此法的合理掌握、運(yùn)用，將原本認(rèn)為不適合或不能行LC的部分手術(shù)患者爭(zhēng)取到了手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的LC術(shù)式，并有效避免了因腹腔粘連使穿刺Trocar困難或嚴(yán)重的副損傷。

［1］ 亓玉忠，胡三元.腹腔鏡術(shù)中肺功能及血流動(dòng)力學(xué)的改變［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(1):57.

［2］ 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，20(8):451.