石 瑩，張秀興，郭芝亮 (廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510180)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位［1］。宮頸癌發(fā)生之前，必然經(jīng)歷一段漫長的癌前病變期，從宮頸病變到癌的自然演變大約是5～15年［2］，醫(yī)學上統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)。根據(jù)病變的級別，共分為CINI、CINⅡ、CINⅢ三個級別，大多數(shù)級別低的CIN會自然消退或不進展，而級別高的CIN進展為宮頸癌的可能性很大。一種或多種致癌性人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染被認為是導(dǎo)致CIN的重要因素，其中，高危型人乳頭瘤病毒感染更是宮頸癌發(fā)生的必要條件［3］。由于感染HPV的婦女中只有很小部分會發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至宮頸癌，因而宮頸癌仍是可防可治的疾病，其診斷和治療對預(yù)防和降低宮頸癌發(fā)生具有極其重要的臨床意義。本文將通過對在我院行宮頸冷凍治療術(shù)的1110例患者進行觀察與分析，評價宮頸冷凍治療術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN I)和HPV感染的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月期間，在我院婦科門診收治行宮頸冷凍治療術(shù)患者共有1110例。其中，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN I)128例，HPV感染1個亞型630例，HPV感染2個亞型285例，HPV感染3個以上亞型67例?；颊吣挲g30～64歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器:采用TOITU-modelcR-201二氧化碳制冷儀。

1.2.2 實驗室方法:HC2(Hybrid Capture 2)、液基細胞學檢查法對患者進行檢測。

1.2.3 治療前準備:①選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進行，以減少出血和感染的機會;②治療前查陰道分泌物，對有急、慢性外陰及陰道炎的患者，治療后再作宮頸冷凍治療;③詢問患者有無冷刺激過敏史。

1.2.4 操作方法與技巧:①操作前準備:患者取膀胱截石位，以無菌溶液沖洗外陰和陰道，用窺陰器充分暴露宮頸，使用0.1%安爾碘對宮頸和陰道壁進行消毒;②操作:采用直接接觸法，根據(jù)宮頸病變的程度和范圍選擇不同型號的冷凍探頭，原則上冷凍探頭的形狀和面積大小應(yīng)與宮頸病變面相一致。先將探頭準確地放置在病變部位，與組織緊貼后開機降溫，將治療儀探頭的溫度降至-78℃，肉眼觀察到與探頭接觸的組織形成白色冰霜。隨著冷凍時間的延長，逐漸隆起白色冰球。時間控制在80～100 s，用2個凍-融循環(huán)，第1個周期冷凍結(jié)束。組織完全復(fù)溫后，接著再重復(fù)冷凍一次。冷凍范圍應(yīng)控制在不超出病變約2 mm內(nèi)。操作完畢關(guān)機后需等受凍組織自然復(fù)溫與探頭分開后，方可將探頭取出;③療效判斷:宮頸冷凍治療后6個月、12個月、18個月或24個月進行復(fù)查，行宮頸細胞學檢查和宮頸HPV檢查。痊愈:宮頸細胞學檢查和HPV檢查連續(xù)3次陰性;好轉(zhuǎn):宮頸HPV分型檢查好了一種亞型或兩種亞型;無效;宮頸細胞學檢查和HPV檢查陽性。

2 結(jié)果

收治患者中，宮頸CIN I與宮頸HPV感染者共1110例。結(jié)果顯示，CIN I患者治愈率為95.3%(122/128)。HPV感染者治愈率分別為:1個亞型 97.1%(612/630)，2個亞型85.3%(243/285)，3個亞型以上52.2%(35/67)。絕大部分患者在冷凍治療術(shù)后6個月或12個月復(fù)查行宮頸細胞學檢查和HPV檢查結(jié)果為陰性。大部分患者宮頸冷凍治療的效果是滿意的，總有效率達到96.1%(1067/1110)。見表1。

表1 宮頸CIN I和宮頸HPV感染不同程度治療結(jié)果［例(%)］

3 討論

3.1 冷凍術(shù)后注意事項:陰道排液是宮頸冷凍治療術(shù)后最典型、最多見的現(xiàn)象。一般陰道排液的時間持續(xù)較長，是宮頸冷凍治療的主要缺點。治療后保持外陰清潔，在創(chuàng)面未完全愈合前應(yīng)禁止性生活2個月，1個月內(nèi)禁止陰道沖洗、盆浴、游泳等。宮頸冷凍治療術(shù)后2周、2個月均需復(fù)診。如有少量出血，屬正?，F(xiàn)象，若出血增多，超過月經(jīng)量或出血時間過長，患者就診時可及時采用宮頸創(chuàng)面噴凝血酶、陰道塞明膠海綿等方法，盡快止血。

3.2 宮頸冷凍治療術(shù)的原理:宮頸冷凍治療術(shù)的原理是利用超低溫在細胞及亞細胞水平產(chǎn)生多方面的變化。癌細胞在-40℃時便不能生存，且溫度越低，溫度下降得越快，癌細胞就越容易被殺死［4］。采用低溫冷凍治療機進行制冷會快速產(chǎn)生超低溫，使宮頸局部病變組織迅速凍結(jié)，從而使病變組織細胞內(nèi)的液體結(jié)冰并形成冰晶。此時，細胞將會出現(xiàn)脫水反應(yīng)，電解質(zhì)濃度增加，蛋白質(zhì)出現(xiàn)變性。如此一來，病變組織的局部毛細血管會被阻塞，微循環(huán)停止，冷凍區(qū)域繼發(fā)全面缺血、凝固性壞死、透明性變，使壞死組織得以脫落。同時，冷凍復(fù)溫的過程也對病變組織有破壞作用。最后，病變區(qū)域有正常細胞新生，創(chuàng)面得以修復(fù)。不少資料皆顯示，把該技術(shù)用于治療惡性腫瘤能取得良好效果。

冷凍術(shù)用于宮頸病變治療始于1967年［5］，經(jīng)過四十余年的發(fā)展，至今已成為一項成熟可靠的醫(yī)療技術(shù)。近年來，隨著宮頸病變的治療方法不斷增加，宮頸冷凍術(shù)在婦科的普及應(yīng)用有所減少。但由于宮頸冷凍治療術(shù)具有不產(chǎn)生熱效應(yīng)、不刺激增生的特殊性，在宮頸病變、尤其在宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療中仍有著不可忽視的作用。世界衛(wèi)生組織曾在2004年的宮頸癌篩查指南中對其給予了充分肯定。

3.3 HPV感染與CIN的關(guān)系:宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱。目前幾乎所有的流行病學調(diào)查與生物學資料都表明，HPV感染是宮頸癌及其癌前病變發(fā)病的必要條件［6］。資料顯示，高危型HPV感染與子宮頸病變的發(fā)生相關(guān)，并隨病變程度的加重，感染率增高［7］。依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險性高低分為低危型HPV和高危型HPV。低危型 HPV 包括 HPV6、11、42、43、44 等類型，常引起外生殖器濕疣等良性病變，包括宮頸上皮內(nèi)低度瘤變;高危型HPV包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等類型，可引起宮頸癌及其癌前病變［8-9］。HPV感染可使上皮細胞獲得較高的增殖活性，也可能通過促進上皮細胞的過度增殖活性而癌變，但HPV陰性者患宮頸癌的風險幾乎為零［10］。因此，可以把患者的轉(zhuǎn)陰率作為治愈率的參考。

3.4 HPV感染和CIN I冷凍治療療效評價:本組資料共有患者1110例，128例患有宮頸癌前病變CIN I，982例患有HPV感染。從表1可以看出，經(jīng)冷凍治療后CIN I的治愈率達到95.3%，效果令人滿意。而在HPV感染者中，1個亞型的治愈率最高，達到97.1%，2個亞型的治愈率也達到85.3%，效果依然顯著。但3個以上亞型的治愈率只有52.2%。數(shù)據(jù)顯示HPV感染的治療效果隨HPV亞型數(shù)量的增加而減少，表明HPV感染的治療效果可能與HPV亞型數(shù)量有關(guān)，需進一步觀察研究。本次研究數(shù)據(jù)的總體治愈率達到96.1%，顯示宮頸冷凍治療術(shù)對CIN I以及HPV感染兩個亞型以內(nèi)患者有明顯的臨床療效，對于宮頸癌前病變與HPV感染的治療有非常積極的意義，能在治療宮頸癌前病變的同時，清除HPV感染，阻斷宮頸病變進一步發(fā)展，降低宮頸癌的發(fā)生幾率。

3.5 宮頸冷凍術(shù)在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢:宮頸冷凍術(shù)不需要用電，可在門診進行治療，不必加設(shè)大量醫(yī)療設(shè)備，節(jié)省空間;成本低廉，不需要額外的設(shè)備吸除治療過程中產(chǎn)生的難聞的氣味和可能對健康不利的激光煙柱等;費用較低，具有價格優(yōu)勢;在操作方面，其治療所需時間短，無需麻醉，治療過程簡捷方便，容易掌握;療效方面，其效果穩(wěn)定、顯著。本組1110例患者隨訪超過18個月，無術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咴谥委熯^程中沒有明顯的疼痛感和出血，術(shù)后脫痂均勻無出血，無刺激組織增生，不易導(dǎo)致宮頸狹窄及粘連，對患者影響較少。此外，目前沒有證據(jù)表明冷凍術(shù)治療宮頸病變會對妊娠產(chǎn)生影響，所以冷凍術(shù)可以適用于未生育者。

綜上所述，宮頸冷凍術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ)與宮頸HPV感染的療效顯著，尤其適用于病變范圍小、級別低、要求保留生育功能的患者，是一種簡捷、經(jīng)濟、不良反應(yīng)少的有效治療方法。

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