鈕慧遠(yuǎn)，孫麗洲，戚婷婷，雷 剛

（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210036;2淮安市婦幼保健院）

妊娠期高血壓是妊娠期常見病之一，發(fā)病率為6%～15%。2%～5%的妊娠期高血壓孕婦出現(xiàn)蛋白尿及其他相關(guān)癥狀被稱為子癇前期［1］。根據(jù)孕婦的發(fā)病時(shí)間不同，分為早發(fā)型及晚發(fā)型［2］。目前的研究均認(rèn)為，兩種子癇前期的發(fā)病機(jī)制不同，且對(duì)妊娠即時(shí)結(jié)局的影響存在明顯差異［3，4］。但對(duì)這兩種子癇前期的短期預(yù)后及再次妊娠時(shí)發(fā)生子癇前期的概率研究較少。為此，2013年6月～2014年4月，我們比較了早、晚發(fā)型重度子癇前期孕婦的短期預(yù)后，旨在為其再生育提供相關(guān)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期淮安市婦幼保健院收治的重度子癇前期孕婦140例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］（第7版）中關(guān)于子癇前期的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，即血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg;蛋白尿≥2.0 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白超過（++）;血肌酐 ＞106 μmol/L;血小板 ＜100×109/L;血清LDH升高;血清ALT或AST水平升高;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。排除慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓者。根據(jù)重度子癇前期發(fā)病時(shí)間分為兩組:早發(fā)型重度子癇前期（孕34周前發(fā)?。┙M55例（觀察組），年齡（30.20 ±5.37）歲，初產(chǎn)婦 35 例;晚發(fā)型重度子癇前期（孕34周后發(fā)?。┙M85例（對(duì)照組），年齡（29.50±6.05）歲，初產(chǎn)婦49例。兩組年齡、產(chǎn)次具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用回顧性分析方法，收集所有研究對(duì)象產(chǎn)前檢查、住院診療及復(fù)診或電話隨訪資料。觀察指標(biāo)包括:①血壓:分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后即時(shí)（產(chǎn)后3～5 d）、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個(gè)月測血壓。血壓超過140/90 mmHg判定為高血壓。產(chǎn)后血壓仍高于此標(biāo)準(zhǔn)的患者予口服降壓藥控制血壓。②血脂:同期采用AU5800型貝克曼庫爾特全自動(dòng)生化分析儀檢測血脂。判定標(biāo)準(zhǔn):TG:0～1.7 mmol/L，TC:2.83 ～5.17 mmol/L，任何一項(xiàng)超出以上參考范圍即為異常。③血清蛋白:采用AU5800型貝克曼庫爾特全自動(dòng)生化分析儀檢測血清蛋白?？偟鞍子秒p縮脲法，正常范圍:60～80 g/L;白蛋白用溴甲酚綠法，正常范圍:35～55 g/L。任何一項(xiàng)低于以上參考范圍即為異常。④尿蛋白:采用HT-2000型自動(dòng)尿液分析儀、尿液干化學(xué)法進(jìn)行尿蛋白半定量檢測，尿蛋白含量＞0.3 g/L為 +、＞1.0 g/L為 ++、＞3.0 g/L為+++。⑤妊娠結(jié)局:觀察兩組終止妊娠的時(shí)間，即孕周。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前血壓、尿蛋白、生化指標(biāo)情況及孕周比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)前基本資料及妊娠結(jié)局比較

2.2 兩組產(chǎn)后即時(shí)、42 d、3個(gè)月血壓、尿蛋白及生化指標(biāo)異常情況比較 觀察組產(chǎn)后42 d失訪5例、產(chǎn)后3個(gè)月失訪7例;對(duì)照組產(chǎn)后42 d失訪13例、產(chǎn)后3個(gè)月失訪17例。各組具體情況見表2、3。

表2 兩組產(chǎn)后即時(shí)、42 d、3個(gè)月血壓、尿蛋白異常及服降壓藥情況比較［例（%）］

表3 兩組產(chǎn)后即時(shí)、42 d、3個(gè)月血清蛋白、血脂異常情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 早發(fā)型、晚發(fā)型子癇前期孕婦病情特點(diǎn) 子癇前期是妊娠期孕婦特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期發(fā)病越早，病情越重;發(fā)病早晚與不同臟器損害有關(guān)，且損害程度不同［6］。早發(fā)型重度子癇前期在妊娠早中期即出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，并且隨著孕周的延續(xù)，病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓、大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、肝腎功能損害、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)大于晚發(fā)型重度子癇前期［7］。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，多伴有多器官功能受損，母嬰預(yù)后不良。因此，重度子癇前期（尤其早發(fā)型子癇前期）孕婦是臨床醫(yī)生監(jiān)測、隨訪的重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組終止妊娠孕周明顯早于對(duì)照組，提示早發(fā)型子癇前期孕婦發(fā)病早、病情重。雖然終止妊娠前，兩組血壓水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組尿蛋白情況更嚴(yán)重，表明早發(fā)型子癇前期孕婦以尿蛋白異常為臨床表現(xiàn)更顯著。

3.2 早發(fā)型、晚發(fā)型子癇前期孕婦的預(yù)后 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子癇前期孕婦的臨床癥狀以及生化異常在妊娠終止后能自行改善。但國外前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，部分子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6個(gè)月會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性血壓增高、蛋白尿。隨著妊娠終止，多數(shù)子癇前期患者的臨床癥狀以及生化異常能自行改善，但仍有部分患者遺留持續(xù)性高血壓及蛋白尿［8］。本研究比較了兩組產(chǎn)后即時(shí)、產(chǎn)后42 d及產(chǎn)后3個(gè)月的血壓及生化指標(biāo)恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)重度子癇前期孕婦產(chǎn)后即時(shí)血壓升高占總數(shù)的75.71%，尿蛋白異常占總數(shù)的82.14%，說明重度子癇前期孕婦產(chǎn)后即時(shí)血壓及尿蛋白異常情況很難立即回復(fù)正常;但兩組產(chǎn)后即時(shí)血壓及尿蛋白異常比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。重度子癇前期孕婦產(chǎn)后42 d及產(chǎn)后3個(gè)月血壓、尿蛋白、總蛋白、白蛋白及血脂異常的發(fā)生率隨著時(shí)間延長而逐漸下降，說明重度子癇前期孕婦產(chǎn)后血壓、尿蛋白及生化指標(biāo)異常多會(huì)隨著妊娠終止時(shí)間的推移而逐漸好轉(zhuǎn);但觀察組產(chǎn)后持續(xù)性高血壓及持續(xù)性尿蛋白，總蛋白、白蛋白異常的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，說明早發(fā)型子癇前期比晚發(fā)型子癇前期病情遷延更久，恢復(fù)更慢。近年來，關(guān)于脂代謝異常及氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞和血管的影響與子癇前期發(fā)病的研究顯示，脂代謝異常不僅是子癇前期的臨床表現(xiàn)，而且與其發(fā)病機(jī)制直接相關(guān)［9，10］。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后42 d觀察組血脂異常發(fā)生率高于對(duì)照組，而產(chǎn)后3個(gè)月兩組血脂異常發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其結(jié)果是否與失訪人數(shù)增多有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

3.3 早發(fā)型、晚發(fā)型子癇前期孕婦隨訪 Hnat等［11］比較了初次和再次發(fā)生子癇前期的母嬰預(yù)后，發(fā)現(xiàn)既往發(fā)生重度子癇前期孕婦下次妊娠再次發(fā)生重度子癇前期的概率明顯升高，且病情較嚴(yán)重;并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率和圍生兒死亡率也顯著增加。40%的早發(fā)型子癇前期初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)［12，13］。故指導(dǎo)重度子癇前期孕婦待病情恢復(fù)后再次妊娠并且加強(qiáng)監(jiān)管是預(yù)防其再次妊娠疾病加重的關(guān)鍵。

總之，我們認(rèn)為在今后的工作中應(yīng)該將重度子癇前期孕婦作為隨訪及監(jiān)管的重點(diǎn)，并適當(dāng)?shù)匮舆t隨訪時(shí)間以及增加隨訪次數(shù)。特別是早發(fā)型重度子癇前期孕婦，建議其產(chǎn)后血壓、尿蛋白及重要臟器功能恢復(fù)后再次妊娠，且妊娠期間注意加強(qiáng)監(jiān)測，以降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

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