王曉莉，張維文，孟偉建，崔永健，魏 琰

（衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

急性腦梗死是臨床上常見(jiàn)病和多發(fā)病，常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，其中引起的繼發(fā)性心臟損傷稱(chēng)為腦心綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為心律失常、急性心肌缺血或心力衰竭等癥狀，或者僅僅出現(xiàn)心電圖異常而無(wú)任何癥狀，隨著腦卒中的好轉(zhuǎn)，可隨之恢復(fù)異常的心電圖，如果不及時(shí)糾正可導(dǎo)致患者死亡［1］。腦梗死與心肌損傷的始發(fā)階段多表現(xiàn)為微炎癥，炎癥狀態(tài)可以通過(guò)血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）反映出來(lái)，并且hs-CRP可以主動(dòng)參與到疾病的發(fā)生、發(fā)展中。肌鈣蛋白I（cTnI）一直是冠狀動(dòng)脈缺血的敏感指標(biāo)，在心肌損傷的早期階段可以表現(xiàn)出異常。2010年8月～2014年8月，我們?cè)诩毙阅X梗死并發(fā)腦心綜合征治療中加用前列地爾，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月～2014年8月我院收治的急性腦梗死患者96例，男56例，女40例;年齡44～80歲;均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，且合并有心肌缺血、心律失常、心力衰竭。篩除原有風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、糖尿病及嚴(yán)重肝、腎衰竭患者。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括脫水降顱壓、吸氧、控制血壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、對(duì)癥支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用前列地爾10 μg，加入 NaCl溶液 100 mL 中靜滴，1 次/d。兩組共治療3周。

1.3 觀察方法 ①神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重得分越高。顯效:NIHSS評(píng)分減少＞90%;有效:NIHSS評(píng)分減少18% ～90%;無(wú)效:NIHSS評(píng)分減少＜17%或者惡化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%［2］。②心臟損傷:參照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定。療效判斷依據(jù)患者治療后的心電圖表現(xiàn)。顯效:心電圖ST段異常改變恢復(fù)正常;有效:心電圖ST段在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)下移，但是在休息時(shí)與治療前比較，回升0.05 mV以上，T波由平坦轉(zhuǎn)為直立或倒置T波變淺達(dá)50%以上;無(wú)效:與治療前比較，休息時(shí)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心電圖表現(xiàn)無(wú)明顯變化，甚至惡化。③血漿hs-CRP、cTnI:兩組均于治療前后清晨空腹采肘靜脈血5 mL，立刻以3 000 r/min離心10 min，提取血漿，置于-70℃冰箱中統(tǒng)一待測(cè)。采用免疫比濁法測(cè)定血漿hs-CRP，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿cTnI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，不服從正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療神經(jīng)系統(tǒng)顯效26例，有效20例，無(wú)效2例，總有效率為95.8%;對(duì)照組分別為19、23、6例和87.5%，兩組總有效率比較，P＜0.05;觀察組治療心臟損傷顯效27例，有效19例，無(wú)效2例，總有效率為 95.8%;對(duì)照組分別為 20、21、7例和85.4%，兩組總有效率比較，P＜0.05。兩組治療前后血漿hs-CRP、cTnI水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP、cTnI水平比較（ ± s）

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP、cTnI水平比較（ ± s）

注:與同組治療前比較，*P＜0.05，△P＜0.01;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 hs-CRP（mg/L） cTnI（ng/mL）觀察組治療前 28.6 ±4.9 3.95 ±0.58治療后 9.6 ±2.8△# 1.02 ±0.31△#對(duì)照組治療前 29.4 ±5.1 4.04 ±0.62治療后 13.6 ±3.6* 2.06 ±0.31△

3 討論

近年來(lái)，急性腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，對(duì)人類(lèi)健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，尤其該病發(fā)生后能導(dǎo)致機(jī)體的多個(gè)臟器產(chǎn)生功能損傷，如心臟功能發(fā)生受損，可引起腦心綜合征［4］。腦心綜合征通常表現(xiàn)為兩種形式，一種是腦—心卒中，即首先出現(xiàn)急性腦部疾病，然后出現(xiàn)心血管病;二是同時(shí)腦—心卒中，即同時(shí)或接近同時(shí)發(fā)生腦部疾病和心血管病。臨床上心臟方面的癥狀由于被首先或更加嚴(yán)重的腦卒中癥狀而掩蓋，在臨床上未及時(shí)引起醫(yī)生或患者的注意，易發(fā)生誤診。急性腦梗死合并腦心綜合征可能發(fā)生的機(jī)制與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦下部、邊緣系統(tǒng)等高級(jí)中樞自主神經(jīng)功能失調(diào)，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂有一定的關(guān)系［5］。一是由于腦梗死后繼發(fā)下丘腦、腦干、邊緣系統(tǒng)等部位的損傷，從而引起水鈉、腎素—血管緊張素等的異常，發(fā)生異常的高級(jí)自主神經(jīng)活動(dòng)，導(dǎo)致心律失常;二是由于腦梗死后患者血中血管緊張肽Ⅱ、兒茶酚胺、精氨酸升壓素、氧化亞氮等明顯增高，可直接引起冠狀動(dòng)脈痙攣，血小板聚集導(dǎo)致血栓形成而阻塞了心臟內(nèi)的微小血管，從而造成心肌局部缺血，心電圖出現(xiàn)ST-T異常、U波異常、Q-T間期延長(zhǎng)和各種心律失常，從而造成心肌酶譜增高;三是由于在發(fā)生腦梗死之前冠心病可能已經(jīng)存在，腦梗死可使原有的損害進(jìn)一步加重，因而引起心電圖各種異常改變;四是由于腦梗死后丘腦下部繼發(fā)損害而導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，另外腦梗死時(shí)治療上使用大量的脫水劑，皆可造成電解質(zhì)紊亂［6］。由腦卒中尸檢報(bào)告發(fā)現(xiàn)，心臟左心室多灶性肌細(xì)胞腫脹、纖維變性及間質(zhì)出血，這些改變均與腦梗死應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)中樞性心功能不全有密切的關(guān)系［7］。腦梗死后腦心綜合征治療目前無(wú)理想的方法，在對(duì)原發(fā)腦部病變積極治療的同時(shí)，一個(gè)重要的治療途徑是有效控制及糾正心肌損害［8］。

前列地爾具有獨(dú)特的脂微球結(jié)構(gòu)，增加作用時(shí)間及前列腺素的半衰期，其具有的脂溶性可以直接作用于靶器官，在病變或痙攣血管可以有選擇性地產(chǎn)生作用，擴(kuò)張血管，具有減少血栓形成、疏通微循環(huán)和改善血液流變學(xué)的功能［9］。并且前列地爾具有抑制免疫反應(yīng)和腎素—醛固酮系統(tǒng)活性的作用，應(yīng)用后可以減輕器官局部的炎性反應(yīng)，改善器官功能［10］。本研究顯示，觀察組治療神經(jīng)系統(tǒng)、心臟損傷系統(tǒng)總有效率均高于對(duì)照組，提示急性腦梗死后并發(fā)腦心綜合征采用前列地爾治療對(duì)患者神經(jīng)功能和心臟損傷的恢復(fù)均有較好的療效。

CRP是常用的炎癥指標(biāo)，在感染和組織損傷時(shí)，其血漿水平可以快速升高［11］。hs-CRP的檢測(cè)最低限為0.1 mg/L，能夠反映更加精密的炎癥活動(dòng)及組織損傷程度。有研究［12］顯示，hs-CRP血漿水平與患者的血管炎癥反應(yīng)程度有重要相關(guān)性，可以在臨床用于判斷血管炎癥病情程度和治療療效。cTn是敏感的心肌損傷標(biāo)志物，心肌cTn由3種蛋白質(zhì)（cTnI、cTnC、cTnT）組成，作用于肌球蛋白，從而形成肌鈣蛋白一原肌球蛋白復(fù)合體［13］。形成的復(fù)合體組成橫紋肌骨架，對(duì)心肌的興奮—收縮偶聯(lián)機(jī)制產(chǎn)生協(xié)調(diào)，從而調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞功能。如果在急性缺血或任何其他機(jī)制導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷后，將釋放這些蛋白質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起cTn升高。cTnI是心肌特有的調(diào)節(jié)蛋白，且劇烈運(yùn)動(dòng)、骨骼肌損傷和腎臟疾病均不會(huì)受到cTnI的特異性，由于cTnI具有高度特異性，不能在健康人血清中檢測(cè)到，cTnI已常規(guī)應(yīng)用于急性心肌損傷的診斷［14］。本研究顯示，兩組治療后血漿hs-CRP、cTnI均較本組治療前降低，但觀察組治療后兩指標(biāo)水平較對(duì)照組降低更加明顯，提示急性腦梗死后并發(fā)腦心綜合征采用前列地爾治療可以明顯改善血管的微炎癥和減輕心肌損傷。

［1］孫智善，盂然，馮興中，等.腦心綜合征對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后評(píng)價(jià)的臨床意義［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（11）:39-41.

［2］段光霞.依達(dá)拉奉對(duì)急性期腦梗死患者療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）:79-80.

［3］孫傳興.臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:579.

［4］李海英，王磊.注射用丹參多酚酸鹽治療腦心綜合征患者心肌缺血的療效［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（15）:66-67.

［5］魏碩.依達(dá)拉奉對(duì)腦心綜合征患者心臟功能損害的治療作用［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（9）:152-154.

［6］李素梅，王建良，陳帥，等.缺血性腦卒中合并腦心綜合征69例臨床分析［J］.內(nèi)科，2011，6（1）:24-25.

［7］何巧玲.腦出血合并腦心綜合征的發(fā)病及心肌酶譜、心電圖變化分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（12）:100-102.

［8］唐璐，張智博，彭旭.參松養(yǎng)心膠囊對(duì)急性腦卒中致腦心綜合征的治療觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14（3）:23-24.

［9］余湘文，葉慧玲，陳廣原，等.蒙諾與前列地爾早期聯(lián)合治療糖尿病腎病的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（23）:4973-4975.

［10］白麗娜，周曼，李月紅，等.前列地爾脂微球載體制劑的藥理作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，21（1）:47-50.

［11］Du JQ，Peng R，Xu DY，et al.Effects of soluble epoxide hydrolase inhibitors on the expression of fatty acid synthase in peripheral blood mononuclear cell of patients and inflammatory response with acute coronary syndrome［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92（2）:86-90.

［12］Fox CS.Cardiovascular disease risk factors，type 2 diabetes mellitus，and the framingham heart study［J］.Trends Cardiovasc Med，2010，20（3）:90-95.

［13］Lippi G，Targher G，F(xiàn)ranchini M，et al.Genetic and biochemical heterogeneity of cardiac troponins:clinical and laboratory implications［J］.Clin Chem Lab Med，2009，47（10）:1183-1194.

［14］梁東紅，伍德榮.急性冠脈綜合征患者血清超敏C反應(yīng)蛋白與肌酸激酶、肌鈣蛋白I水平變化分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（3）:342-343.