馮雪鳳，王 嬋，許守林，郭萬華

(1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008;2三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3宜昌市中心人民醫(yī)院)

前列腺癌發(fā)病很隱匿，患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)可能已有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至是骨轉(zhuǎn)移，盡早確診前列腺癌及其有無骨轉(zhuǎn)移對(duì)于前列腺癌的分期及治療 和 預(yù) 后 非 常 重 要［1～3］。血 清 C-反 應(yīng) 蛋 白(CRP)升高是激素難治性前列腺癌患者的獨(dú)立不良預(yù)后因素［4］;血清 ALP、Ca、P 與骨代謝密切相關(guān);99mTc-MDP全身骨掃描是常用的篩查各種惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移的敏感、無創(chuàng)檢查方法，對(duì)惡性腫瘤的分期有重要價(jià)值。本研究對(duì)326例前列腺癌患者進(jìn)行了99mTc-MDP全身骨掃描，旨在為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移早期診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2009年8月～2012年8月收治的前列腺癌患者326例，年齡45～90(71.99 ±8.26)歲，均經(jīng)病理或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診。入組7 d前避免尿道機(jī)械檢查、直腸指檢、前列腺按摩或穿刺及停服前列腺疾病相關(guān)藥物(如保列治等)。

1.2 骨轉(zhuǎn)移判定方法 采用99mTc-MDP骨掃描法。靜脈注射骨顯像劑740～1 110 MBq的99mTc-MDP，囑患者多飲水并排空小便，3～6 h后用Philips Skylight SPECT儀器進(jìn)行全身骨顯像和病灶部位局部靜態(tài)采集;配置低能高分辨通用準(zhǔn)直器，采集信息經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，以前后、后前位兩種灰度顯示。骨掃描圖片由兩位副主任以上醫(yī)師聯(lián)合審閱并參照Soloway分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］判定:無骨轉(zhuǎn)移(陰性):0級(jí);有骨轉(zhuǎn)移(陽性):有1～2個(gè)轉(zhuǎn)移灶為Ⅰ級(jí)、3～5個(gè)為Ⅱ級(jí)、＞5個(gè)為Ⅲ級(jí)。

1.3 血清CRP、ALP、Ca、P檢測(cè)方法 入院后即空腹采集肘靜脈血3 mL，自然凝固后離心分離血清。采用Olympus AU400全自動(dòng)生化分析儀器及其配套試劑，以透射免疫比濁法檢測(cè)CRP，采用分光光度法檢測(cè)ALP、Ca、P，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn);根據(jù)有顯著性變化的血清指標(biāo)與骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量的關(guān)系繪制ROC曲線，采用非參數(shù)法計(jì)算ROC曲線下面積，推算CUT-OFF值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

99mTc-MDP骨掃描顯示無骨轉(zhuǎn)移(陰性)195例;有骨轉(zhuǎn)移(陽性)131例，其中Ⅰ級(jí)62例、Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)44例。血清CRP、ALP、Ca、P水平比較見表1。99mTc-MDP骨掃描顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≥3個(gè)時(shí)血清CRP水平陡然上升并持續(xù)維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉(zhuǎn)移灶≥5時(shí)為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。

3 討論

前列腺癌在我國老年男性發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，但因起病隱匿，早期診斷率低。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位之一，骨轉(zhuǎn)移的分期診斷對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷非常重要。99mTc-MDP骨掃描可反映骨骼血供、骨鹽代謝等信息，能一次全身成像，且靈敏度高，可比X線檢查早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，特別適用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期診斷［6］。99mTc-MDP骨掃描不僅能確定病灶數(shù)量及全身分布情況，尚可按Soloway分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，能為臨床醫(yī)生提供強(qiáng)有力的客觀檢查證據(jù)，有利于臨床進(jìn)行前列腺癌分期、制定治療方案及推斷患者生存期等，目前已經(jīng)成為前列腺癌有無骨轉(zhuǎn)移的首選篩查手段。本研究顯示，326例前列腺癌患者的99mTc-MDP全身骨掃描陽性率為40.18%(131/326)，略低于國內(nèi)外報(bào)道，可能與本研究前列腺癌入選病例確診較早有關(guān)。但作為無創(chuàng)檢查，99mTc-MDP骨掃描的價(jià)格較高，且特異性有待于提高。

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比較(±s)

注:與骨掃描陰性者比較，*P ＜0.01;與骨掃描Ⅰ級(jí)者比較，△P ＜0.01

99mTc-MDP骨掃描 CRP(mg/L) ALP(U/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L陽性 12.04 ± 9.70*)64.78 ±19.70 2.38 ±0.18 1.14 ±0.18Ⅰ級(jí) 4.33 ± 4.54 66.32 ±17.59 2.40 ±0.18 1.10 ±0.22Ⅱ級(jí) 18.58 ±15.78＊△ 63.83 ±23.40 2.37 ±0.16 1.14 ±0.16Ⅲ級(jí) 19.20 ±13.72＊△ 63.17 ±20.54 2.38 ±0.19 1.20 ±0.15陰性4.86 ± 4.22 64.36 ±19.08 2.42 ±0.16 1.18 ±0.17

前列腺癌的生物學(xué)特性比較復(fù)雜，單一的、具有足夠敏感性和特異性的標(biāo)志物尚難以確定。張濤等［7］研究證實(shí)，聯(lián)合檢測(cè)血清TNF-α和總前列腺特異抗原、游離前列腺特異抗原水平有助于前列腺癌的鑒別診斷及病情評(píng)估，但尚存在諸多局限性。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、聯(lián)合檢測(cè)多指標(biāo)進(jìn)行診斷成為一種新的思路［8］。目前流行病學(xué)研究證明，胃部幽門螺桿菌感染、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肝炎等均可引起相應(yīng)器官的癌變，據(jù)估計(jì)感染和炎癥反應(yīng)與全世界15%的腫瘤死亡有關(guān)［9］。回顧性研究表明，前列腺炎與前列腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，非甾體類抗炎藥物不但可降低前列腺癌的發(fā)生率，還可降低其他幾種實(shí)體腫瘤的發(fā)生率，此為進(jìn)一步支持慢性炎癥與腫瘤相關(guān)的證據(jù)［10］。CRP是組織受到損傷、炎癥、感染時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的急性期非特異性炎癥標(biāo)志物，最近研究表明其還可直接調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡，與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān);血清ALP、Ca、P水平均與骨代謝密切相關(guān)。本研究顯示，與99mTc-MDP骨掃描陰性者比較，骨掃描陽性者血清CRP水平顯著升高(尤以 Soloway分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者為著)，但血清ALP、Ca、P水平無明顯變化。提示血清CRP增高有助于診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，但檢測(cè)血清ALP、Ca、P水平則無益于診斷。其可能原因?yàn)檠逖装Y蛋白水平升高提高了前列腺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn);前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血清ALP、Ca、P水平受多種因素的影響。值得注意的是，Soloway分級(jí)Ⅰ級(jí)者血清CRP與骨掃描陰性者比較無顯著差異?？赡茉?yàn)镾oloway分級(jí)Ⅰ級(jí)者中存在良性骨增生性疾病、外傷骨折、骨退行性變等，導(dǎo)致99mTc-MDP全身骨掃描結(jié)果呈假陽性。

有關(guān)炎癥與腫瘤復(fù)雜的分子與細(xì)胞機(jī)制是近年來深入研究的課題之一。本研究對(duì)血清CRP水平與骨掃描所示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量進(jìn)行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，99mTc-MDP骨掃描顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≥3個(gè)時(shí)血清CRP水平陡然上升并持續(xù)維持在高水平;血清CRP的ROC曲線下面積在骨掃描轉(zhuǎn)移灶≥5時(shí)為0.838，其 CUT-OFF 值為 6.75 mg/L。一般認(rèn)為，診斷實(shí)驗(yàn)中ROC曲線下面積越接近于1診斷效果越好，ROC曲線下面積在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。因此，前列腺癌患者血清CRP＞6.75 mg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕骨轉(zhuǎn)移發(fā)生，需行99mTc-MDP骨掃描篩查，必要時(shí)聯(lián)合CT、MR等檢查確診［11］。

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