謝海南，聶 闖，陳穗樺，黃敏慧

0 引 言

隨著白內(nèi)障手術(shù)的日益完善，患者對視覺質(zhì)量要求的日益增高。白內(nèi)障手術(shù)亦被歸為一種屈光手術(shù)，但鮮有針對患者手術(shù)前后眼球生物測定值的改變研究［1］?，F(xiàn)對白內(nèi)障手術(shù)前后眼球生物值改變規(guī)律以及臨床意義進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)觀察2011年1月至2013年1月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)的158例188眼，其中男性72例86眼、女性86例102眼，平均年齡(66.55±13.35)歲。符合以下標(biāo)準(zhǔn)者納入為研究對象:①既往無開放性眼外傷及眼部手術(shù)史。②術(shù)前B超檢查未顯示玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離或后極部視網(wǎng)膜增厚等病變。③超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù):采用表面麻醉或球旁麻醉，2.2 mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，囊袋內(nèi)超聲乳化白內(nèi)障吸除，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體(美國眼力健折疊式丙烯酸人工晶狀體ZA9003)。人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，所有患者術(shù)中和術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。④完全了解本研究的方法和意義，同意參與本研究及隨訪。

1.2 研究方法 采用傳統(tǒng)接觸式A超儀(Alcon)，受試患者眼部表面麻醉后10 MHz探頭進(jìn)行接觸式測量。經(jīng)同一位有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師分別于術(shù)前及術(shù)后14 d對手術(shù)眼進(jìn)行眼球生物值測定，包括前房深度、玻璃體腔深度和眼軸長度，每次A超測定均進(jìn)行坐、臥位的眼球生物值測定，測定5次取平均值。術(shù)前采用屈光模式，術(shù)后采用人工晶狀體模式測定。手術(shù)前后視力使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢測，眼壓采用日本Topcon CT-80A進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。手術(shù)前后患者視力、眼壓進(jìn)行自身配對t檢驗。對患者術(shù)前坐、臥位，術(shù)后坐、臥位各項A超眼球生物值進(jìn)行自身配對t檢驗。對患者A超眼球生物值各項進(jìn)行手術(shù)前后自身配對t檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力和眼壓 手術(shù)前后視力變化:術(shù)前視力0.17± 0.19，術(shù) 后 視 力 0.61 ± 0.27，差 值 為-(0.438 ± 0.258)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=-23.225、P ＜0.01)。手術(shù)前后眼壓變化:術(shù)前眼壓(15.09 ±8.50)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后眼壓(12.99 ± 4.44)mmHg，差值為(2.099 ±7.978)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.598，P ＜0.01)。

2.2 前房深度 A超測量手術(shù)前后前房深度改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且不受體位影響。手術(shù)后前房平均加深率為29.14%。見表1。

2.3 玻璃體腔深度 手術(shù)前后A超測得玻璃體腔深度改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且不受體位影響。術(shù)前坐臥位玻璃體腔深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后坐臥位玻璃體腔深度有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

2.4 眼軸 術(shù)前坐、臥位眼軸長度分別為(23.746±2.535)mm 和(23.766 ±2.488)mm，術(shù)前坐、臥位眼軸長度分別為(23.704 ±2.528)mm 和(23.701 ±2.499)mm。A超測定術(shù)前、術(shù)后不同體位眼軸長度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后相同體位測定眼軸長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)患者手術(shù)前后坐臥位及手術(shù)前后前房深度變化比較(mm，n=188)Table 1 Difference in the anterior chamber depth between sitting and decubitus positions before and after operation(mm，n=188)

表2 行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)患者手術(shù)前后坐臥位及手術(shù)前后玻璃體腔深度變化比較(mm，n=188)Table 2 Difference in the Vitreous chamber depth between sitting and decubitus positions before and after operation(mm，n=188)

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)超聲乳化白內(nèi)障患者手術(shù)前后前房深度的改變與晶狀體厚度呈正相關(guān)，主要原因考慮人工晶狀體的厚度明顯小于晶狀體的厚度，且年齡相關(guān)性白內(nèi)障由于晶狀體蛋白變性膨脹、厚度增加。術(shù)后這些因素解除，因此前房加深［2-3］?；颊咝g(shù)后前房較術(shù)前加深，眼壓較術(shù)前下降，且這些變化均有統(tǒng)計學(xué)意義，這對于部分閉角型青光眼患者的術(shù)式選擇具有一定的指導(dǎo)意義［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)A超測得手術(shù)前后玻璃體腔深度改變差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)前坐臥位玻璃體腔深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后坐臥位玻璃體腔深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后玻璃體腔深度大于術(shù)前，考慮與白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體厚度相關(guān)。本研究中患者后囊膜均無破損，但人工晶狀體厚度明顯小于晶狀體，術(shù)后患者玻璃體腔深度相對增加，這可能是部分白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生玻璃體后脫離與視網(wǎng)膜脫離的原因之一。玻璃體位置前移，加劇了玻璃體后脫離的發(fā)生，進(jìn)一步對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉作用，增加了發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險［2］。術(shù)后體位改變對玻璃體腔深度的影響有意義，提示囊袋內(nèi)植入人工晶狀體后虹膜晶狀體膈穩(wěn)定性較術(shù)前差，說明人工晶狀體植入后對于前后房的穩(wěn)定性變差有一定影響，這是否與人工晶狀體的形狀有關(guān)以及提高術(shù)后虹膜晶狀體膈穩(wěn)定性的具體方法還需進(jìn)一步研究［6］。

臥位下A超在手術(shù)前后眼軸長度無明顯差異，說明術(shù)后眼軸相對變化不明顯［3］。吳宏等［4］研究認(rèn)為眼軸術(shù)后較術(shù)前縮短。人工晶狀體計算公式選擇的準(zhǔn)確性和眼球生物測量的精確性影響人工晶狀體度數(shù)測量，決定了患者術(shù)后的屈光狀態(tài)［5］。Olsen等［6］認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后實際屈光度與預(yù)期屈光度的誤差，54%來源于眼軸測量、38%來源于術(shù)后前房深度的預(yù)測、8%來源于角膜曲率的測量。傳統(tǒng)接觸式A超屬接觸式測量，其原理是基于脈沖反射模式，因而不易受屈光間質(zhì)渾濁的影響，對于角膜白斑、晶狀體核Ⅳ級以上混濁及玻璃體積血等仍可準(zhǔn)確測量眼軸長度，可精確到0.10 mm，但具有一定的損傷性，不能避免探頭的偏向及對角膜的壓迫。另外，A超需要將視軸與聲波排成一線，對測試者能力和經(jīng)驗有一定要求，且在患眼有后葡萄腫的情況下容易產(chǎn)生誤差［7］。臨床上A超和IOL-Master在測量眼軸長度的準(zhǔn)確性方面無顯著性差異，但I(xiàn)OL-Master屬非接觸測量，利用部分相干光的原理，測量精確度為0.01 mm，但對屈光介質(zhì)渾濁、高度散光、視網(wǎng)膜脫離或固視不佳的患者無法準(zhǔn)確測量［8］。Tehrani等［9］研究發(fā)現(xiàn) IOL-Master無法測量17%的單純白內(nèi)障患者的眼軸長度，主要在于患者的白內(nèi)障核硬度過大。這2種檢測技術(shù)在臨床上不能完全互相替代，但在眼球生物值測量時均具有可靠性［10］。

本試驗納入的樣本數(shù)仍然有限，且隨診時間較短，人工晶狀體、不同年齡段患者均未設(shè)置多組比較，但得出白內(nèi)障術(shù)后患者玻璃體腔深度增加，且體位變化改變對玻璃體腔深度的影響有統(tǒng)計學(xué)差異，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體后虹膜晶狀體膈穩(wěn)定性較術(shù)前差，這對白內(nèi)障手術(shù)提高術(shù)后虹膜晶狀體膈的穩(wěn)定性及防止視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定指導(dǎo)意義。今后的試驗需進(jìn)一步增大樣本量、設(shè)置多組區(qū)間比較，以期能為白內(nèi)障患者獲得更好的手術(shù)效果提供依據(jù)。

［1］ 周 璐，黃振平.波前像差與角膜地形圖聯(lián)合分析非球面人工晶體對術(shù)眼視覺質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013，26(2):151-155.

［2］ Ravalico G，Michieli C，Vattovani O，et al.Retinal detachment after cataract extraction andrefractive lensexchangeinhighly myopicpatients［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(1):39-44.

［3］ Hennessy MP，Chan DG.Contact versus immersion biometry foraxial length before cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(11):2195-2198.

［4］ 吳 宏，張延奎，王桂云，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后前房深度和眼軸的變化［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2002，28(2):198-199.

［5］ 李建昌，黃振平.人工晶體度數(shù)測量的研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22(11):1211-1216.

［6］ Olsen T.Sources of errors in intraocular lens powercalculation［J］.J Cataract Refract Surg，1992，18(2):125-129.

［7］ Ben-Zion I，Neely DE，Plager DA，et al.Accuracy of IOL calculations in children:A comparison of immersion versus contact A-scanbiometery［J］.J AAPOS，2008，12(5):440-444.

［8］ Findl O，Drexler W，Menapace R，et al.Improved prediction ofintraocular lens power using partial coherence interferometry［J］.J Cataract Refract Surg，2001，27(6):861-867.

［9］ Tehrani M，Krummenauer F，Blom E，et al.Evaluation of the practicality of optical biometry and applanation ultrasound in 253 eyes［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(4):741-746.

［10］ Kiss B，F(xiàn)indl O，Menapace R，et al.Biometry of cataractouseyes using partial coherence interferometry:clinicalfeasibility study of a commercial prototype I［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(2):224-229.