楊磊磊，鄭海濱，衛(wèi)小娟，宋維，劉磊，張紅超

TASC（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus）Ⅱ分型建議主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥中的A型和B型病變介入治療，C型和D型病變行開放外科手術(shù)治療[1]，隨著介入醫(yī)師水平不斷提高，即使是復(fù)雜的TASC C型和D型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥，也能應(yīng)用介入治療[2]。

介入治療主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的常見入路有經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑、經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈“跨越”途徑、經(jīng)肱動(dòng)脈逆行穿刺沿主動(dòng)脈順行途徑。復(fù)雜主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療常常需要多個(gè)入路的聯(lián)合應(yīng)用，才可能治療成功。本研究通過分析15例復(fù)雜的主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療，探討多入路聯(lián)合介入治療技術(shù)在復(fù)雜主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月至2013年6月在空軍總醫(yī)院住院患者15例，男性12例，女性3例，年齡55～85歲，平均年齡（68.6±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：2條或2條以上入路聯(lián)合治療的主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：單入路無法成功行介入治療的主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞患者。跛行時(shí)間0～10 min，平均跛行時(shí)間（5.2±3.8）min；跛行距離0～600 m，平均跛行距離（187±195）m。其中，吸煙12例；合并糖尿病7例；合并冠心病5例；伴高脂血癥5例；肥胖4例。全部伴有間歇性跛行及下肢發(fā)涼，伴靜息痛2例，伴足部潰瘍2例，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱4例，搏動(dòng)消失2例，股動(dòng)脈搏動(dòng)正常9例，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱5例，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失10例，患肢踝/肱指數(shù)（ankle/brachial index，ABI）為0.22～0.68，平均0.43±0.14。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行雙側(cè)上、下肢動(dòng)脈超聲檢查并結(jié)合CTA（美國GE公司INNOVA 3100IQ數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)及Mark V高壓注射器）或MRA或DSA等影像學(xué)檢查，對(duì)比劑為碘海醇（350 mg/ml）或碘普羅胺370（370 mg/ml）。排除血管畸形，選擇合適血管作為入路并備皮。備大小合適的覆膜支架及止血球囊。

1.2.2 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)用藥及水化 術(shù)前3 d開始服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷150 mg/d（術(shù)前未服藥，于術(shù)前6 h口服氯吡格雷300 mg）。術(shù)中常規(guī)靜脈注射普通肝素50 u/Kg，超過2 h補(bǔ)充半量，術(shù)中頻繁應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管防止血栓形成。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林100 mg/d，維持4～6周后改用阿司匹林100 mg/d長期維持。術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)用生理鹽水60 ml/h進(jìn)行水化。

1.2.3 操作手法及技術(shù) 導(dǎo)絲通過病變處操作手法包括直接穿入法和捻鉆法，操作技術(shù)包括小球囊技術(shù)、雙向同步造影技術(shù)、抓捕技術(shù)、盲穿技術(shù)、路徑圖技術(shù)、對(duì)吻技術(shù)、多角度透視技術(shù)及內(nèi)膜下成型技術(shù)等（具體應(yīng)用見表1）介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后造影顯示目標(biāo)血管通暢，內(nèi)徑狹窄＜20%。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后應(yīng)用血管吻合器的穿刺處輕度加壓包扎并制動(dòng)6 h；未使用血管吻合器的穿刺處加壓0.5 h，加壓時(shí)應(yīng)可以明確觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，加壓包扎并制動(dòng)6 h，應(yīng)可以明確觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。肱動(dòng)脈穿刺處加壓包扎0.5 h，加壓時(shí)應(yīng)可明確觸及橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)，之后加壓并制動(dòng)6 h，應(yīng)可明確觸及橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。手術(shù)時(shí)間＞2 h及有移植物植入的情況下，術(shù)后應(yīng)用頭孢唑啉鈉2.0 g靜脈滴注1次預(yù)防感染。術(shù)后24 h超聲復(fù)查肱、股動(dòng)脈穿刺處；術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、腎功能；術(shù)后每日查體。所有患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括腎功能、跛行時(shí)間、跛行距離、靜息痛、潰瘍愈合等。

2 結(jié)果

2.1 具體入路、操作手法及介入技術(shù) 雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合入路8例，單側(cè)肱動(dòng)脈+單側(cè)股動(dòng)脈2例，單側(cè)肱動(dòng)脈+雙側(cè)股動(dòng)脈5例。直接穿入法2例（2處），捻鉆法13例（18處）。雙向同步造影技術(shù)3例，抓捕技術(shù)3例，對(duì)吻技術(shù)10例，內(nèi)膜下成型技術(shù)1例。全部應(yīng)用小球囊技術(shù)、路徑圖技術(shù)和多角度透視技術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～150 min，平均時(shí)間（77.8±26.9）min。住院時(shí)間3～7 d，平均時(shí)間（4.57±0.98）d。

2.2 治療效果 19處閉塞病變完全開通，1例閉塞病變內(nèi)徑恢復(fù)80%（因擴(kuò)張?zhí)弁?，支架未能完全擴(kuò)張），開通成功率100%。術(shù)后患肢股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，踝/肱指數(shù)從平均0.43±0.14升至平均0.93±0.25；2例足部潰瘍均于術(shù)后1月內(nèi)愈合，術(shù)后2月跛行全部消失。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥 2例出現(xiàn)下肢疼痛，擴(kuò)張血管后疼痛消失。無藍(lán)趾、急性動(dòng)脈栓塞及血栓形成、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤及造影劑腎病等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 隨訪情況 隨訪期間無血管閉塞、藍(lán)趾、血栓形成、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、造影劑腎病、血腫形成、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

介入治療技術(shù)和外科開放手術(shù)是主-髂動(dòng)脈閉塞癥的主要治療方式，介入治療的結(jié)果與閉塞疾病的分型及特性相關(guān)，而手術(shù)治療的結(jié)果與合并癥數(shù)量和外科開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的多少相關(guān)，應(yīng)根據(jù)病變的類型選擇合適的治療方法。外科手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈血流重建后的成功率及通暢率高于介入治療，外科動(dòng)脈血管重建適于彌漫病變和（或）少而輕的病變。而介入治療適用于局灶性病變和有外科手術(shù)禁忌的患者[4]。

近年來，隨著材料、器械不斷更新和介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療比率不斷增加，結(jié)果表明介入治療成功率高，死亡率及并發(fā)癥低。雖然通暢率低于外科開放手術(shù)血管重建（包括血管置換、解剖旁路、解剖外旁路三種方式），但是通過經(jīng)皮再次干預(yù)的再通暢率與手術(shù)治療比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5,6]。

表1 主要病變位置、例數(shù)、入路、操作手法及操作技術(shù)

有文獻(xiàn)報(bào)道，在經(jīng)驗(yàn)豐富的血管介入中心主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療指征可以擴(kuò)展到復(fù)雜的TASC II C型和D型病變，即使是主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或者主動(dòng)脈分杈病變[7]。也有文獻(xiàn)報(bào)道介入治療是嚴(yán)重的（TASCII C or D）主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥住院患者的首選[8]。

由于復(fù)雜主-髂動(dòng)脈病變具有穿刺困難、難以通過病變等特點(diǎn)，單一入路常常難以成功開通病變，因此我們嘗試應(yīng)用多入路聯(lián)合治療復(fù)雜主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥，15例20處病變?nèi)块_通，結(jié)果令人滿意。

3.1 如何選擇入路 常用的入路聯(lián)合方式包括股股聯(lián)合、單肱單股聯(lián)合、單肱雙股聯(lián)合。入路的合理選擇需要全面的術(shù)前評(píng)估，除了病變血管的血管超聲和（或）CTA和（或）MRA等評(píng)估以外，還應(yīng)包括所有可能入路的血管超聲和（或）CTA和（或）MRA評(píng)估及病人全身狀況的評(píng)估。所有患者的入路一般應(yīng)在術(shù)前討論中確定，必要時(shí)在術(shù)中造影后調(diào)整。

病變僅累及髂總動(dòng)脈開口時(shí)，殘余管腔短淺，經(jīng)對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈逆行跨越途徑無法為導(dǎo)絲和鞘管提供足夠介入操作的支撐力，即使是翻山鞘管有時(shí)候也難以提供足夠的支撐力進(jìn)行介入操作。因此病變累積髂動(dòng)脈開口時(shí)，可以選擇股股聯(lián)合入路或者單肱單股聯(lián)合入路，必要時(shí)可以選擇單肱雙股聯(lián)合入路。

單側(cè)長段病變時(shí)，選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，必要時(shí)在路徑圖引導(dǎo)下增加患側(cè)股動(dòng)脈入路，即股股聯(lián)合入路。雙側(cè)長段病變時(shí)選擇單肱單股入路或單肱雙股入路。由于導(dǎo)絲有時(shí)難以通過長段病變，需要雙向嘗試通過閉塞病變，因此最終入路常常為單側(cè)肱動(dòng)脈+雙側(cè)股動(dòng)脈。

累及近腎腹主動(dòng)脈時(shí)，球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)容易將斑塊或血栓的碎片擠入腎動(dòng)脈導(dǎo)致急性腎動(dòng)脈血栓或栓塞。如果閉塞病變近端在開口以下則可以嘗試介入治療，選用單肱單股入路。若病變上緣與左腎動(dòng)脈下緣齊平，則斑塊或血栓的碎片進(jìn)入腎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大，不宜行介入治療。

若是以上兩種或兩種以上復(fù)雜病變同時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的入路進(jìn)行介入治療，調(diào)整策略，可分期、分次治療。

3.2 附加技術(shù)的應(yīng)用 操作手法包括直接穿入法和捻鉆法，直接穿入法?？奢p易通過較軟的斑塊，而較硬的斑塊應(yīng)用捻鉆法一般可通過病變區(qū)域。操作技術(shù)包括雙向同步造影技術(shù)、抓捕技術(shù)、小球囊技術(shù)、路徑圖技術(shù)、盲穿技術(shù)、對(duì)吻技術(shù)、多角度透視技術(shù)及內(nèi)膜下成型技術(shù)。病變遠(yuǎn)端顯示不清時(shí)應(yīng)用雙向同步造影技術(shù)可以使成像更清楚。只能單向通過病變時(shí)，病變離穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)控制精度不夠需從另一入路進(jìn)行介入操作時(shí)或需從另一入路應(yīng)用較大球囊支架時(shí)，應(yīng)用抓捕技術(shù)。為了避免血管破裂、動(dòng)脈夾層、斑塊脫落導(dǎo)致栓塞等并發(fā)癥，有時(shí)可應(yīng)用小球囊技術(shù)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，之后應(yīng)用較大球囊擴(kuò)張恢復(fù)血管內(nèi)徑。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，穿刺失敗率高，并發(fā)癥多，應(yīng)用路徑圖技術(shù)可以明顯增加穿刺成功率及減少并發(fā)癥，不建議應(yīng)用盲穿技術(shù)。累及髂動(dòng)脈開口時(shí)，需要應(yīng)用對(duì)吻技術(shù)將斑塊穩(wěn)定在雙側(cè)髂動(dòng)脈之間，預(yù)防斑塊移位，避免一側(cè)髂動(dòng)脈狹窄甚至是閉塞。多角度透視技術(shù)可以隨時(shí)監(jiān)控導(dǎo)絲是否在血管內(nèi)行進(jìn)，可以避免導(dǎo)絲穿透血管造成動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤或血腫形成。當(dāng)導(dǎo)絲經(jīng)過正向或逆向均不能通過閉塞病變時(shí)，導(dǎo)絲不能進(jìn)入真腔且確定只能進(jìn)入內(nèi)膜下時(shí)，內(nèi)膜下成型技術(shù)也可以作為改善遠(yuǎn)端血流的選擇之一，但是要嚴(yán)格控制精度，本組僅有1例應(yīng)用內(nèi)膜下成型技術(shù)成功進(jìn)行了血流重建，但是當(dāng)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)造影劑漏至血管外時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予球囊壓迫，避免血腫形成。由于內(nèi)膜下成型技術(shù)容易形成夾層、血腫及假性動(dòng)脈瘤，因此不建議選擇內(nèi)膜下成型。如果導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，應(yīng)退出，多次嘗試，結(jié)合多角度造影，導(dǎo)絲進(jìn)入真腔的可能將大大增加。

3.3 主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥介入治療的并發(fā)癥主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥介入治療的并發(fā)癥包括動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、血腫形成、動(dòng)脈栓塞、血栓形成、造影劑腎病、肱動(dòng)脈痙攣和神經(jīng)損傷等急性并發(fā)癥，也包括支架斷裂、支架移位、支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)膜增生及閉塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

介入技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與介入醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理不當(dāng)相關(guān)。全面的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后處理及熟練的操作可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是圍手術(shù)期并發(fā)癥。

一般情況下，術(shù)前應(yīng)備好大小適宜的止血球囊、覆膜支架等物品。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈破裂時(shí)，立即應(yīng)用大小適宜的止血球囊壓迫止血，然后應(yīng)用覆膜支架蓋住裂口并再次以球囊擴(kuò)張使支架與血管壁之間貼合良好。如果出血較多且難以止血或者血管裂口較大，在止血球囊壓迫的情況下急診轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞或血栓形成，立即導(dǎo)管取栓或?qū)Ч苋芩?，并給予規(guī)范的抗栓治療。在血腫形成后及時(shí)行動(dòng)脈造影或超聲造影等影像檢查，確定有無繼續(xù)出血的裂口，如果有明確的裂口，及時(shí)應(yīng)用覆膜支架覆蓋裂口。如果血腫不再增大且血腫內(nèi)無血流，則每日行超聲復(fù)查，等待血腫機(jī)化吸收。巨大血腫形成后會(huì)壓迫周圍組織、血管及神經(jīng)造成損傷，甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥。未出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)隨訪觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)切開減壓。

本研究中，所有患者通過合理的入路選擇、操作手法及操作技術(shù)的綜合應(yīng)用成功的開通了所有閉塞病變，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然本組病例較少，但是目標(biāo)血管全部開通，增加介入醫(yī)師處理復(fù)雜血管病變的信心。

隨著雜交手術(shù)在各個(gè)血管中心的不斷推廣，雖然通過介入技術(shù)不能全部開通目標(biāo)血管，但是大大縮短了外科開放手術(shù)的操作步驟和操作時(shí)間，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

多入路聯(lián)合介入治療復(fù)雜主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥安全、有效，可以顯著增加介入治療成功率及減少并發(fā)癥。而合理的入路選擇、操作技術(shù)的綜合應(yīng)用、全面的術(shù)前評(píng)估可以擴(kuò)大主-髂動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療范圍。

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