萬(wàn)美燕，張樹(shù)儉，崔永軍， 隋小妮，于龍麗，鄒作君

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年攀升，糖尿病已成為全球范圍內(nèi)引起終末期腎病的最主要原因。持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）因其血流動(dòng)力學(xué)影響小、保護(hù)殘存腎功能等優(yōu)勢(shì)逐漸成為糖尿病腎臟病尿毒癥期患者治療的主要方式。腹膜透析（PD）過(guò)程中大量蛋白丟失等導(dǎo)致CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良、心血管事件增加，是死亡率增加的重要原因。研究顯示，PD患者心血管發(fā)生率達(dá)40%～60%[1]。目前，已有研究證實(shí)，CAPD患者每日腹透液蛋白排泄量獨(dú)立于年齡、糖尿病史，是心血管事件的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因子[2]。對(duì)于糖尿病與非糖尿病CAPD患者腹膜蛋白丟失量對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響尚未檢索到相關(guān)報(bào)道，因此本研究探討糖尿病對(duì)PD患者腹膜蛋白丟失及心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年6月至2012年12月山東省青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科行CAPD至12個(gè)月的病情穩(wěn)定的患者68例。其中糖尿病腎臟病患者32例，非糖尿病腎病患者36例。年齡平均55.7（32～78）歲，所有患者均使用美國(guó)Baxter公司1.5%或2.5%的葡萄糖乳酸透析液。雙聯(lián)系統(tǒng)行CAPD治療。排除入選前及觀察期間出現(xiàn)感染、腫瘤、急性炎性反應(yīng)、急性冠脈綜合征者。

1.2 方法

1.2.1 腹透液蛋白丟失量：所有患者收集24 h腹透液，混勻后取10ml做標(biāo)本送檢，采用焦酚紅鉬酸物染色法檢測(cè)。

1.2.2 血漿白蛋白、血肌酐、血尿素氮：在患者腹膜透析治療前及行CAPD治療至12個(gè)月時(shí)，抽取空腹靜脈血5ml送檢，采用本院檢驗(yàn)科全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.2.3 心室結(jié)構(gòu)和功能檢測(cè)方法：用美國(guó)通用公司Vivid數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀由我院同一專業(yè)超聲醫(yī)師盲法完成，測(cè)量患者腹膜透析治療前與行CAPD治療至12個(gè)月時(shí)左心房前后徑、左心室前后徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性變量用（±s）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)性分析使用Pearson/Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病與非糖尿病患者透析前情況比較 兩組患者共68例，平均年齡56.7（32～78）歲，其中糖尿病組患者32例，平均年齡59.2（53～67）歲，男∶女為14∶18。非糖尿病組患者36例，其原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎27例，高血壓腎病8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，平均年齡52.7（32～78）歲，男女比例為15∶21（見(jiàn)表1）。

2.2 糖尿病組患者腹膜透析治療前后指標(biāo)的比較糖尿病PD患者經(jīng)腹膜透析治療12個(gè)月后，血清肌酐（umol/L）（709±141.35 vs. 659±128.53）、尿素氮（mmol/L）（18.26±4.38 vs. 16.21±5.28）與白蛋白（g/L）（34.97±3.38 vs. 33.62±3.07）水平出現(xiàn)了降低，差異并不顯著，心臟各指標(biāo)變化不明顯。見(jiàn)表2。

2.3 非糖尿病組患者腹膜透析治療前后指標(biāo)的比較 非糖尿病PD患者經(jīng)（PD）治療12個(gè)月后，生化指標(biāo)變化不明顯，心臟指標(biāo)出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為透析治療后，室間隔厚度（IVST）（mm）（11.62±1.01 vs. 10.92±0.95）、左室后壁厚度（LVPWT）（mm）（10.09±0.92 vs. 9.67±0.83）與LVEF（%）（59.26±3.99 vs. 61.78±4.51）與透析前的差異有顯著性。見(jiàn)表3。

2.4 糖尿病組與非糖尿病組患者透析后情況比較 透析1年后，糖尿病組較非糖尿病組患者血漿白蛋白（g/L）（33.62±3.07 vs. 35.93±2.91）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹透液蛋白丟失（g/L）則糖尿病組較非糖尿病組患者（6.54±1.19 vs. 5.52±1.21）漏出多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心臟結(jié)構(gòu)方面，糖尿病組較非糖尿病組IVST（mm）（11.59±1.13 vs.10.92±0.95）與LWPWT（mm）（10.11±0.96 vs.10.92±0.95）明顯增厚，LVEF（%）（59.25±3.32 vs 61.78±4.51）則明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 糖尿病與非糖尿病組透析前各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 糖尿病組腹膜透析治療前后各指標(biāo)的比較

表3 非糖尿病組腹膜透析治療前后各指標(biāo)的比較

表4 糖尿病與非糖尿病組透析后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.5 腹透液蛋白丟失與血漿白蛋白、心臟結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性分析 相關(guān)分析表明，腹透液蛋白丟失與血漿白蛋白水平和LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.476，P＜0.01；r=-0.269，P＜0.05），與IVST和LVPWT呈正相關(guān)（r=0.461，P＜0.01；r=0.346, P＜0.01），與LAD和LVD沒(méi)有明顯的相關(guān)性（r=0.089，P＞0.05；r=0.087, P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 患者腹透液蛋白丟失與血漿白蛋白、心臟結(jié)構(gòu)和功能的相關(guān)性

3 討論

近年來(lái)，糖尿病引起的終末期腎病在我國(guó)呈明顯的上升趨勢(shì)，其中絕大多數(shù)患者接受透析治療，PD作為慢性腎衰竭有效的替代治療手段已經(jīng)被越來(lái)越多的患者所接受。雖然腹膜透析對(duì)于糖尿病患者在理論上更優(yōu)越，但糖尿病PD患者更易發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良[3]。對(duì)糖尿病PD患者及早評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

正常腹膜類似于腎小球?yàn)V過(guò)膜，也具有分子屏障和電荷屏障，其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面覆蓋的細(xì)胞外被，其糖鏈富含唾液酸，帶負(fù)電荷，相互排斥伸展，形成一個(gè)帶負(fù)電荷的彌散屏障防止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)丟失[4]。長(zhǎng)期糖尿病可累及微血管，如腹腔內(nèi)毛細(xì)血管，導(dǎo)致腹膜的電荷屏障的破壞，蛋白質(zhì)的丟失增加。國(guó)外研究已證實(shí)，在伴有糖尿病的PD患者中，腹透液蛋白的水平較非糖尿病腎病PD患者高[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，糖尿病腎病PD患者腹膜血管病變加重電荷屏障的損害，增加腹透液中蛋白丟失[6]。Nakamoto等[7]發(fā)現(xiàn)，糖尿病CAPD患者腹透液蛋白丟失是預(yù)測(cè)患者低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)內(nèi)大量研究證實(shí)，腹透液蛋白丟失與血漿白蛋白呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究顯示糖尿病組在治療后，雖然以血肌酐、尿素氮為代表的代謝廢物的水平較透析前降低，但是血清白蛋白水平也出現(xiàn)了下降，而非糖尿病組腹透治療前后并未出現(xiàn)上述改變。結(jié)合糖尿病組的腹透液蛋白丟失量較非糖尿病組明顯增多，考慮上述改變的出現(xiàn)，與糖尿病患者進(jìn)行腹膜透析治療后，蛋白丟失量增加，加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

Amann等[8]研究表明，糖尿病腎臟疾病PD患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成微炎性反應(yīng)狀態(tài)，可引起腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致腹膜通透性增加。最近的研究證實(shí)，腹透液白蛋白的排泄率可能是心血管病變的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[9]。目前國(guó)內(nèi)主要采用葡萄糖透析液，對(duì)腹透液葡萄糖的吸收，導(dǎo)致體內(nèi)血糖水平升高，加重血管內(nèi)皮損傷，是PD患者心臟并發(fā)癥的重要原因之一。本研究中，糖尿病組患者PD治療前后心臟結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)了不同程度的下降，而非糖尿病組PD治療前后心臟情況無(wú)明顯改變。兩組患者在治療前后的不同變化，考慮與PD液蛋白丟失量有關(guān)。糖尿病患者行PD治療后，蛋白丟失量明顯增加，導(dǎo)致血白蛋白水平進(jìn)一步降低，血漿膠體滲透壓下降，體內(nèi)水容易潴留在組織間隙，導(dǎo)致水清除不足，容量負(fù)荷增加，進(jìn)而出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病PD患者較非糖尿病PD患者血清白蛋白顯著降低，這與糖尿病CAPD患者腹透液蛋白丟失有關(guān)，而腹透液蛋白丟失量則與心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變具有相關(guān)性。腹透液中蛋白丟失應(yīng)得到充分重視，如能減少PD患者腹透液蛋白丟失，可能將減少PD患者心臟并發(fā)癥，進(jìn)而提高生存率。本研究?jī)H對(duì)PD治療至12個(gè)月的患者進(jìn)行了臨床研究分析，對(duì)于糖尿病與非糖尿病PD患者腹透液蛋白丟失量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的研究仍需更長(zhǎng)時(shí)間、更大型的臨床長(zhǎng)期隨訪調(diào)查研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Al-Dadah A,Omran J,Nusair MB,et al. Cardiovascular mortality in dialysis patients[J]. Adv Perit Dial,2012,28(1):56-9.

[2] Sanchez-Villanueva R,Bajo A,Del Peso G,et al. Higher daily peritoneal protein clearance when initiating peritoneal dialysis is independently associated with peripheral arterial disease (PAD): a possible new marker of systemic endothelial dysfunction[J]. Nephrol Dial Transplant,2009,24(3):1009-14.

[3] 桂志紅,吳凌慧,王會(huì)玲,等. 糖尿病腎病腹膜透析患者蛋白能量消耗狀態(tài)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(3):219-22.

[4] Lypoldt JK,Enderson LW. Molecular change influences transperitoneal ma-cromolecule transport [J]. Kindney Int 1993,43(4): 837-44.

[5] Nakamoto H,Imai H,Kawanishi H,et al. Effect of diabetes on peritoneal function assessed by peritoneal dialysis capacity test in patients undergoing CAPD[J]. Am Kidney Dis,2002,40(5):1045-54.

[6] 俞國(guó)慶,文文,莊永澤,等. CAPD患者腹膜電荷屏障與腹膜透析液蛋白丟失的關(guān)系[J]. 中國(guó)血液凈化, 2008,7(11):585-7.

[7] 申偉,毛海萍,余學(xué)清,等. 透出液蛋白丟失與連續(xù)性非臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)-動(dòng)脈硬化綜合征的相關(guān)性[J]. 中華腎臟病雜志,2009,25(6):411-4.

[8] Amann K,Wanner C,Ritz E. Cross-talk between the kidney and the cardiovascular system[J]. J Am Soc Nephrol, 2006,17(8):2112-9.

[9] Szeto CC,Chow KM,Lam CW,et al. Peritoneal albumin excretion is a strong predictor of cardiovascular events in peritoneal dialysis patients：a prospective cohort study[J]. Pent Dial Int,2005,25(5):445-52.