解夢+田祥

摘 要：臨床應用復方托吡卡胺滴眼液散瞳進行眼底檢查極少出現(xiàn)不良反應，但是近年來散瞳后引起青光眼急性發(fā)作屢見不鮮，大多因臨床醫(yī)生缺乏經驗或沒有足夠重視而導致視功能嚴重損害。為了提高臨床醫(yī)師對本情況的認識，現(xiàn)報告一例遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科的住院患者應用復方托比咔胺散瞳誘發(fā)青光眼急性發(fā)作的。

關鍵詞：復方托比咔胺 散瞳 青光眼

中圖分類號：R775 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）08（c）-0222-01

青光眼是由于眼內壓升高而引起視乳頭損害和視野受損的一種眼科常見病，是不可逆性的第四大致盲眼病。急性閉角型青光眼最為嚴重，其發(fā)病急，來勢兇，眼壓急驟升高，視力急劇減退，嚴重時可無光感?；颊哂袆×业难弁?、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。如治療不及時，致盲率極高，嚴重者數(shù)天內失明，處理不當療效亦受影響[1]。

1 病例介紹

患者，女，75歲，因“雙眼視力下降1年”于2014 年4月21日于我院就診。?？茩z查：右眼：視力HM/眼前，前房淺，周邊前房約1/4CT，虹膜膨隆，晶體不均勻混濁，膨脹，眼底模糊，眼壓：14 mmHg；左眼視力0.2，晶狀體白色不均混濁，眼底模糊，眼壓：12 mmHg。既往無高血壓、糖尿病、青光眼病史。明確診斷為雙眼老年性白內障，擬行雙眼白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術。入院后應用復方托比咔胺散瞳后觀察眼底。散瞳后10 h患者訴右眼脹痛，嘔吐2次，為胃內容物，無腹瀉、腹痛，查體見：右眼：視力HM/眼前，角膜內皮輕度水腫，前房淺，周邊前房小于1/4CT，虹膜膨隆、瞳孔散大，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，晶體白色混濁，膨脹，眼底窺不進，眼壓：T+2，診斷為：右眼急性閉角型青光眼急性大發(fā)作，給予毛果蕓香堿縮瞳，馬來酸塞嗎洛爾滴眼液，醋甲咗胺口服，用藥3小時后患者訴右眼痛癥狀明顯好轉，查體：右眼：視力HM/眼前，角膜水腫消失，前房淺，周邊前房約1/4CT，虹膜膨隆，瞳孔縮小，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，眼壓：12 mmHg。

2 討論

青光眼是病理性眼壓升高伴視力、視野、視神經損害的眼病。由于眼壓持續(xù)升高，視乳頭血流灌注不良而合并嚴重視功能障礙導致失明。情緒激動、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、氣候突變、暴飲、暴食、在光線過暗處停留過久等可引起眼壓升高，是青光眼急性發(fā)生的誘因。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、眼痛、眼脹、視蒙、虹視。急性發(fā)作時，嚴重病例病出現(xiàn)視力急劇下降，合并惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。亦有少數(shù)病例發(fā)生腹瀉、眼壓升高50～60 mm Hg，重者≥80 mm Hg，指壓眼球堅硬如石，瞳孔呈固定狀態(tài)，對光反射消失，球結膜混合性充血，結膜水腫，重者眼瞼水腫，角膜水腫呈霧狀或毛玻璃狀，前房變淺，房角閉塞，虹膜呈階段性萎縮及青光斑出現(xiàn)。主要的治療措施是應用藥物降低眼壓后施行手術。急性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產生永久粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高[2]；其發(fā)病機制為：瞳孔長時間散大時，虹膜括約肌松弛，虹膜前移與小梁網(wǎng)接觸使房角堵塞；睫狀肌松弛，使插入鞏膜突和小梁內的睫狀肌纖維張力減弱，鞏膜突被向前推，小梁網(wǎng)堵塞，增大了房水流出阻力。在瞳孔中等散大的情況下，虹膜與晶狀體緊貼，增大了房水從后房流經晶狀體與虹膜間隙時的阻力，形成瞳孔相對性閉鎖，更加重了后房壓力，進一步將周邊虹膜向前推移；易發(fā)病人群主要有：（1）中老年人，特別是40歲以上女性；（2）有青光眼病史或家族史者；（3）前房淺、房角窄特別是周邊前房淺者；（4）眼球小伴遠視者；（5）病變使眼后節(jié)容量增加者；（6）老年人晶體變厚、前房變淺、瞳孔縮小等[3]。本病例經散瞳后誘發(fā)青光眼急性發(fā)作，具有眼壓升高、中周部前房深度變淺的表現(xiàn)；其發(fā)病機制可能為：散瞳后虹膜松弛，瞳孔中等散大，此時瞳孔阻滯未解除，后房壓力高于前房，虹膜膨隆明顯，使房角關閉而誘發(fā)青光眼急性大發(fā)作。當前房淺、房角窄的眼在滴用散瞳藥后，瞳孔散大，虹膜堆積在房角處，機械性地阻塞房角，使房水外流受阻，從而導致青光眼急性發(fā)作[4]。

復方托比卡胺滴眼液是短效快速散瞳藥，為復方制劑，是托品酸的合成衍生物，M受體阻斷藥。其成分為0.5%托吡卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素，可快速散瞳，副作用較小，短時間多次滴藥可能引起吸收過多，可致心率加快、口干、胸悶、心悸等不良反應[5]。其作用原理主要為托吡卡胺是一種抗膽堿藥物，有較強的睫狀肌麻痹和散瞳作用，鹽酸去氧腎上腺素能直接興奮虹膜開大肌的α受體起擴瞳作用[6]，兩者的復方制劑因具有散瞳作用強，起效快，維持時間短等特點而廣泛使用于眼科臨床。白內障術前應用復方托吡卡胺滴眼液快速散瞳， 可散大瞳孔，以便充分觀察晶體的混濁程度及眼底情況。但閉角型青光眼患者禁忌用該藥。因此，白內障術前散瞳應充分了解病史、詳細詢問病情，尤其對有淺前房、窄房角的老年患者應慎用。在散瞳前應先常規(guī)檢查前房、房角及眼壓，可有效預防醫(yī)源性散瞳所致的青光眼急性發(fā)作。

白內障術前檢查、眼底造影以及其他間接性散瞳檢查前，將青光眼發(fā)作的有關癥狀告知可疑病人，囑患者若出現(xiàn)眼痛、頭痛及視力下降等癥狀應及時眼科就診。由于青光眼急性大發(fā)作時伴有頭痛、惡心嘔吐等癥狀，部分病人首診于內科，內科醫(yī)生多考慮腦血管、心血管或消化系統(tǒng)疾病，易漏查眼部情況，仔細詢問患者病史尤為重要，建議內科醫(yī)生在對癥處理的同時，根據(jù)患者的眼部癥狀，及時請眼科醫(yī)生會診，避免誤診誤治。眼科醫(yī)生應充分了解閉角型青光眼易發(fā)人群及危險因素，以避免在檢查和治療時誘發(fā)青光眼急性大發(fā)作，以免造成視功能損傷。

參考文獻

[1] 周文炳.臨床青光眼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：171.

[2] 趙堪興，楊培增.眼科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：165.

[3] 薛秉霞.醫(yī)源性誘發(fā)青光眼6例分析[J].人民軍醫(yī)，2007（3）：160-161.

[4] 彭壽雄，張金順，李永華.醫(yī)源性散瞳誘發(fā)青光眼急性發(fā)作的臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2003（11）：834-835.

[5] 白志生，馮芳梅.復方托吡卡胺滴眼液致呼吸困難并嘔吐1例[J].西北藥學雜志，2009，24（3）：214.

[6] 劉瑤，王愛蓮，鄧紅.鹽酸去氧腎上腺對體外培養(yǎng)兔角膜內皮細胞的素性作用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5（4）：214.endprint