王洪云 候慶寶 曹慧

食管肉瘤樣癌是一種少見(jiàn)的含有肉瘤樣分化的惡性腫瘤, 其早期診斷較困難, 作者結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)25例食管肉瘤樣癌患者的臨床與病理特征及預(yù)后分析進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析1990～2013年本院收治會(huì)診為食管肉瘤樣癌患者25例, 其中男18例, 女7例, 年齡48～78歲, 平均年齡58歲, 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難或進(jìn)食梗噎感。其中12例伴有胸骨后隱疼不適, 無(wú)體重下降等表現(xiàn)。本組病例均行CT掃描及食管鋇餐X線造影檢查及活檢。腫瘤位于食管中上段1例, 中段5例, 下段19例。影像學(xué)特點(diǎn)為腫瘤呈腔內(nèi)息肉型16例, 髓質(zhì)型9例, 本組病例僅7例術(shù)前診斷為肉瘤樣癌, 確診率為28%。其余病例為食管鱗狀細(xì)胞癌16例, 腺癌2例。

1.2 治療方法 均行淋巴結(jié)清掃術(shù), 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。其中13例食管切緣病理鏡下查見(jiàn)癌浸潤(rùn)病灶, 術(shù)后視病情及耐受情況, 常規(guī)行化、放療, 其中8例行輔助化療, 5例行化療聯(lián)合放療?；熤饕捎靡皂樸K為主的聯(lián)合化療方案, 如順鉑+吉西他濱、紫杉醇等。放療采用6 mV X線照射, 劑量為20～40 Gy/5～6周。

1.3 病理及免疫組化檢測(cè) 術(shù)后標(biāo)本多處取材, 常規(guī)石蠟切片, 分別行HE及S-P法免疫組化標(biāo)記。所用抗體有細(xì)胞角蛋白、 EMA、Vimentin、 CK8/18、CD34、CD117、SMA、SYN、 S-100、Desmin、VGEF等, 部分病例加做EGFR等免疫組化抗體檢測(cè),所用試劑及抗體均為福州邁新公司產(chǎn)品, 染色步驟與濃度按說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 定期隨訪 內(nèi)容包括患者術(shù)后身體狀況、是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及出現(xiàn)的時(shí)間與部位、癥狀、治療情況及結(jié)果等, 隨訪截止日期為2013年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織形態(tài)學(xué)觀察 腫瘤分為腔內(nèi)息肉型及髓質(zhì)型。16例腔內(nèi)息肉型, 表現(xiàn)為突向食管腔內(nèi)息肉樣生長(zhǎng)的腫物。瘤體為3 cm×3 cm×1.5 cm～6 cm×5 cm×5 cm, 腫物為廣基短蒂與食管壁相連。瘤體表面呈灰白或淡紅色, 質(zhì)地韌, 邊緣粗糙, 可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血壞死或潰瘍。切面呈灰白色, 質(zhì)地細(xì)膩,與管壁分界不清。9例髓質(zhì)型, 瘤體為3.5 cm×3 cm×1 cm～5 cm×3.5 cm×3 cm, 表面粗糙, 多呈不規(guī)則團(tuán)塊狀隆起, 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。表面可見(jiàn)片狀潰瘍區(qū)。切面：腫塊呈灰白色與淡紅色相間, 質(zhì)細(xì)膩, 伴有大小不等的出血壞死灶, 并侵及管壁肌層。鏡下所見(jiàn)：腫瘤組織多數(shù)為分化程度不一的鱗癌,少數(shù)為腺癌等上皮性癌組織與肉瘤樣組織成分混合組成, 但兩者數(shù)量比例不一, 癌組織多呈巢狀或條片狀與肉瘤樣組織相互交織混合。癌與肉瘤樣細(xì)胞之間可見(jiàn)移行過(guò)渡, 癌組織成分呈明顯的高或中、低分化, 并可侵及食管肌層至外膜下。肉瘤樣成分由片條狀或編織樣梭形、短梭形及多角形細(xì)胞分布于點(diǎn)片狀癌巢周邊, 瘤細(xì)胞核形態(tài)多樣, 大小不一, 瘤細(xì)胞核染色質(zhì)深染或染色不均, 核分裂象多見(jiàn), 偶見(jiàn)多核瘤巨細(xì)胞。全組清掃淋巴結(jié)6～31枚, 中位數(shù)16枚, 其中10例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 僅查見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。

2.2 隨訪結(jié)果 本組病例中, 截止于隨訪期, 11例存活；12例死亡, 其中4例死于術(shù)后1～3年內(nèi)肺、肝轉(zhuǎn)移, 3例死于該腫瘤復(fù)發(fā)及惡病質(zhì), 5例死于心、腦血管舊病復(fù)發(fā)；2例失訪。本組病例1、3、5年生存率分別為84%、60%、44%,3年生存率兩兩對(duì)比, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 患者1、3、5年生存率統(tǒng)計(jì)［n(%)］

3 討論

食管肉瘤樣癌病理學(xué)特征及鑒別診斷, 其組織學(xué)特點(diǎn)為：①鏡下由上皮性癌與間葉性肉瘤樣組織兩種成分構(gòu)成,癌成分常見(jiàn)為鱗狀細(xì)胞癌, 少見(jiàn)為腺癌、小細(xì)胞癌［1］；②癌與肉瘤樣組織交織混合, 分界不清, 可在多少不等的癌巢周邊查見(jiàn)兩者之間移行分化, 其肉瘤樣組織由雜亂無(wú)章、彌散分布或交織條束狀排列的大小不等、形態(tài)多樣的梭形或多角形瘤細(xì)胞構(gòu)成, 瘤細(xì)胞異型性明顯, 核染色深或染色不均,核分裂活躍。免疫組化檢測(cè)：本組病例中, 腫瘤主體多以癌組織為主, 少數(shù)以肉瘤樣成分為多［2,3］。若遇腫瘤成分僅為單一多形性肉瘤樣組織, 免疫組化其上皮性標(biāo)記物陰性表達(dá)時(shí), 應(yīng)需與其他惡性間葉性肉瘤相鑒別。其肉瘤樣組織多呈明顯的異源性, 如骨、軟骨、橫紋肌肉瘤等間葉源性肉瘤成分,免疫組化檢測(cè)肉瘤樣組織中少見(jiàn)CK、EMA、CEA等上皮性標(biāo)記物陽(yáng)性表達(dá)［4］。

食管肉瘤樣癌臨床特征與診斷, 其多發(fā)生于富含上皮性組織的器官及部位, 常見(jiàn)于肺、皮膚、乳腺、食管及膀胱等處。該腫瘤可發(fā)生于食管任何部位, 但以食管中下段最為常見(jiàn)。影像學(xué)示, 腫瘤多向食管腔內(nèi)生長(zhǎng), X線鋇餐可見(jiàn)腔內(nèi)的充盈缺損, 邊緣可呈分葉狀, 與食管分界清楚, 髓質(zhì)型呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng), 侵及管壁, 食管內(nèi)鏡檢查該腫瘤特征性形態(tài)為息肉樣或蕈傘樣腫物, 向管腔內(nèi)突起性生長(zhǎng), 并形成明顯腔內(nèi)占位性腫瘤。食管內(nèi)鏡下活檢肉瘤樣癌的確診率較低, 本組病例術(shù)前僅7例診斷為該腫瘤, 確診率為28%, 究其原因, 可能與僅取到癌組織或活檢取材范圍小部位局限、標(biāo)本取材較小或少或因肉瘤樣組織不易與低分化癌鑒別等諸多因素有關(guān)。

食管肉瘤樣癌包含癌與肉瘤樣成分, 其術(shù)后究竟何者能決定與影響該腫瘤的預(yù)后, 尚有爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道, 兩種成分均有轉(zhuǎn)移的傾向, 但有硏究顯示, 術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病例中以癌成分更為多見(jiàn), 本組10例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為癌組織成分,因而作者認(rèn)為癌成分可能會(huì)更能體現(xiàn)該腫瘤的惡性生物學(xué)特征。需注意, 本組3例術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)食管黏膜切緣癌病變,可能由于腫瘤為腔內(nèi)膨脹性生長(zhǎng), 導(dǎo)致黏膜壁過(guò)度牽拉移位或食管黏膜下癌組織浸潤(rùn)擴(kuò)散。因此, 術(shù)中應(yīng)注意觀察食管壁切緣, 必要時(shí)應(yīng)取可疑部位食管壁做快速冰凍病理檢查,以證實(shí)食管切緣的安全性。據(jù)病理觀察, 癌中肉瘤樣細(xì)胞大小不一, 異性增生活躍, 提示需強(qiáng)化針對(duì)抑制腫瘤活躍生長(zhǎng)的治療。

［1］張眾, 李連宏 , 麗輝 , 等.癌的上皮和間葉狀態(tài)轉(zhuǎn)變.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2010, 26(2):261-264.

［2］黃志勇, 喬振亞 , 章宜芬, 等.對(duì)食管癌肉瘤與肉瘤樣癌的初步探討.中華病理學(xué)雜志, 1998, 27(1):50-51.

［3］丁華野, 廖松林.癌肉瘤和肉瘤樣癌.診斷病理學(xué)雜志, 1999,6(1):56-57.

［4］方銑華.肉瘤樣癌與癌肉瘤的新認(rèn)識(shí).腫瘤研究與臨床雜志,2005, 17(2): 136-139.