譚家明

人體呼吸道直接與外界相同, 故肺部感染幾率增加, 重癥肺炎是指在一般肺部炎性疾病的基礎之上, 伴有呼吸衰竭及累及其他臟器的呼吸系統(tǒng)之外的癥狀［1］。嬰幼兒及老年人自身抵抗力較低, 尤其是老年人常伴有其他慢性代謝性疾病,是重癥肺炎的高發(fā)人群。重癥肺炎患者多病情危重, 故其發(fā)生多器官功能衰竭(MODS)嚴重并發(fā)癥的風險性極高, 預后差。本文回顧性分析本院收治的重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭的51例患者的診療過程, 對其臨床資料、各項相關化驗指標進行分析, 分析重癥肺炎與MODS發(fā)生的相關性, 總結其危險因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年10月～2014年4月收治的重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭的患者51例, 男34例, 女17例, 其中有嬰兒5例。患者年齡6個月～64歲, 中位年齡46.8歲。所有患者符合重癥肺炎診斷標準：①動脈氧分壓/吸入氧分數(shù)<250 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 需要機械通氣；②有感染性休克癥狀, 需血管收縮劑治療。體格檢查示呼吸>30次/min, Bp<90/70 mm Hg；實驗室檢查示電解質、酸堿平衡紊亂, 胸部X線示雙肺葉炎性病變。部分患者出現(xiàn)急性腎衰的表現(xiàn)：少尿、WBC降低、高血鉀等。所有患者符合多器官功能衰竭診斷標準：①出現(xiàn)感染性/心源性休克, 心肌梗死或心臟驟停；②意識障礙、嗜睡、昏迷等；③血液系統(tǒng)：凝血或纖溶障礙；④消化系統(tǒng)：上消化道出血、肝衰竭等；⑤呼吸功能衰竭, 需機械通氣維持。符合上述2點及以上者即可診斷為重癥肺炎并發(fā)MODS。

根據臨床治療結局, 將51例患者分為存活組(39例)和死亡組(12例), 兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。對比分析兩組患者各相關因素的差異,分析其發(fā)生相關性。

1.2 方法 對比存活組與死亡組BMI、白蛋白、紅細胞壓積。在患者入院治療后即實行嚴密的觀察, 與入院6 h內行APACHEⅡ評分, 并在今后第1、2、3天內連續(xù)進行, 取每次評分均值作為最終評分, 30分為標準, 將患者分為<30分組和≥30分組。入院24 h內進行臨床肺部感染評分, 以6分為標準, 將患者分為<6分組和≥6分組。記錄患者機械通氣情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經治療, 存活39例(76.5%), 死亡12例(23.5%)；兩組BMI、白蛋白、紅細胞壓積比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病死率各相關因素比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 1, 表 2。

表1 兩組患者BMI、白蛋白、紅細胞壓積對比( ±s)

表1 兩組患者BMI、白蛋白、紅細胞壓積對比( ±s)

注：兩組比較, P>0.05

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表2 病死率與相關因素分析［n (%)］

3 討論

呼吸系統(tǒng)易遭受各種感染, 在機體抵抗力低、代償能力差的時候, 原發(fā)或繼發(fā)疾病均可引起重癥肺炎的發(fā)生［2］。由于患者多為老年人, 故本病病死率高, 有研究表明, 約為23%～45%。本組死亡12例, 死亡率為23.5%。另外, 小兒常發(fā)生肺部感染, 尤其是嬰幼兒［3］。20%的兒童死亡原因是小兒重癥肺炎, 居小兒致死原因首位。

本次探究中, APACHEⅡ評分<30分患者共37例, 死亡5例,死亡率為13.5%(5/37)；其死亡率顯著低于APACHEⅡ≥30分的患者(共13例, 死亡6例, 死亡率為46.2%(6/13), 組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見, APACHEⅡ評分在評估重癥肺炎并發(fā)MODS的預后的判斷方面具有重要意義,臨床上可積極應用該評分, 評估患者發(fā)生MODS的風險性,并早期及時采取積極預防措施, 給予機械通氣支持、抗感染等綜合治療, 便可降低MODS的發(fā)生率。

51例患者中, 共有34例患者采用了機械通氣治療, 其中存活31例, 死亡3例, 死亡率為8.8%。而未采取機械通氣的17例患者中, 存活8例, 死亡9例, 死亡率為52.9%。說明積極給予機械通氣支持治療, 可降低患者死亡率。

很多患者在及時應用機械通氣治療后, 仍不能改善感染及器官衰竭癥狀, 此時需充分考慮APACHEⅡ評分及臨床肺部感染評分等指標。若APACHEⅡ評分≥30分、臨床肺部感染評分≥6分, 則預測患者死亡可能性較大。所以,APACHEⅡ評分及臨床肺部感染評分可作為預測重癥肺炎并發(fā)MODS高死亡率的指標。因此, 臨床治療中, 要密切關注患者兩個評分值, 積極用藥調節(jié), 一旦接近危險值, 采取有效措施, 降低患者死亡率。

另外, 本次探究還對兩組患者BMI、白蛋白、紅細胞壓積等指標進行了比較, 存活組指標稍高于死亡組, 但統(tǒng)計學分析表明, 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明患者BMI、紅細胞壓積、低蛋白血癥并不是重癥肺炎并發(fā)MODS最終導致患者死亡的主要因素, 也不能單純的以這些指標估計患者短期預后不良。

綜上所述, 重癥肺炎患者并發(fā)多器官功能衰竭一般預后不良, 死亡率較高, 臨床上需引起重視并積極預防。一旦發(fā)生肺部感染, 需及時進行臨床肺部感染評分及APACHEⅡ評分, 根據評分標準, 制定治療方案。密切監(jiān)測患者生命體征,及時給予有效的機械通氣支持, 這些措施可有效預防重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭的可能, 改善患者預后。

［1］姜輝, 俞森洋.臨床肺部感染評分診斷通氣機相關肺炎.中華醫(yī)院感染學雜志, 2005, 15(7):751-752.

［2］李永華, 厲為良, 楊玉波.老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭患者死亡危險因素分析.中華實用診斷與治療雜志, 2011,25(3):309-340.

［3］Fung HB, Monteaqudo-Chu MO.Community-acquired pneumonia in the elderly.Am J Geriatr Pharmacother, 2010, 8(1):47-62.